影响全球1/5人口！JAMA：过敏性鼻炎总不好？关注3大治疗策略

过敏性鼻炎（AR）是主要的呼吸道慢性炎性疾病，影响了全世界10%~20%的人口。根据《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》，中国人群中，过敏性鼻炎自报率为17.6%，花粉过敏导致的过敏性鼻炎患病率在10.5%~31.4%。近期，《美国医学会杂志》（JAMA）发表关于过敏性鼻炎综述，着重阐述了成人过敏性鼻炎的诊断和治疗进展。

截图来源：JAMA

过敏性鼻炎是怎么发生的？

过敏性鼻炎是特应性个体暴露于过敏原（变应原）后，主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。

▲过敏性鼻炎的发病机制（图片来源：参考文献[1]）

过敏性鼻炎的临床诊断

超过50%的慢性鼻炎患者可能患有混合性鼻炎（兼具过敏性鼻炎和非过敏性鼻炎的特征），某些临床特征有助于区别过敏性鼻炎和混合性鼻炎。一项问卷调查研究表明，常年患有过敏性鼻炎的特定原因之一是生活环境中有猫或其他毛茸茸小动物。灰尘和割草所引起的症状则是非特异性的，对于区别过敏性鼻炎和非过敏性鼻炎的作用非常有限。相比之下，若患者出现症状时年龄较大，无过敏家族史、无季节性症状或生活环境中无毛茸茸的小动物，那么其患有过敏性鼻炎的可能性就比较小。

对于任何持续或复发间歇性发作，药物无法控制的过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎或混合性鼻炎患者，建议做一组季节性和常规性过敏源诊断测试，因为不同类型鼻炎的治疗方法和临床结局并不相同。常用的检测方式包括皮肤点刺试验，以及与患者所在地相关的血清学测试。

过敏性鼻炎的鉴别诊断

需要与过敏性鼻炎的进行鉴别诊断的疾病包括：局限性过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎、职业性鼻炎、传染性鼻炎和药物性鼻炎。

• 局限性过敏性鼻炎：一项国际研究显示，过敏性鼻炎最常见的症状为流鼻涕（90.38%）和鼻塞（94.23%）。局限性过敏性鼻炎与过敏性鼻炎症状类似，对相关治疗也有反应，最大的区别在于局限性过敏性鼻炎对空气过敏原特异性IgE检测无反应。

• 非过敏性鼻炎：大约71%的非过敏性鼻炎被归类为神经性机制引起的血管性鼻炎，症状多与非特异性化学物质、刺激物和天气变化有关，引起血管舒张，导致鼻塞、头痛、鼻黏液分泌物增加等症状。

• 职业性鼻炎：最常见的原因是化学清洁剂和灭菌剂，通常职业性鼻炎会先于职业性哮喘出现，佩戴N95口罩或更贴合的呼吸面罩，可避免接触刺激物或过敏原，正确且持续佩戴可改善或消除症状。

• 传染性鼻炎：主要由鼻病毒、流感病毒等病毒性上呼吸道感染引起。

• 药物性鼻炎：包括非甾体抗炎药、降压药和口服避孕药等，具体的致病机制并不明确。

过敏性鼻炎的治疗方法

环境干预：远离过敏原

过敏性鼻炎的一线治疗策略即远离/消除环境中的致敏物。室内常见的过敏原包括：尘螨、宠物（如猫、狗、其他毛茸茸的小动物和鸟类）、霉菌孢子、蟑螂和啮齿动物（如鼠类）。

室内过敏原可能加重过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎和哮喘：煤气炉和煤油加热器的二氧化氮、电器的臭氧和化学挥发性有机化合物，如清洁剂、油漆等。对花粉过敏的人应关闭窗户，空气过滤系统有助于减少暴露于户外空气过敏原。慢性鼻炎和哮喘患者平常应注意室内和室外通风，改善室内空气质量。

尘螨多在床上用品（如枕头、床垫等）、地毯和软垫家具中聚集，就目前的研究来看，关于过敏性鼻炎避免接触尘螨的研究规模都较小，且临床证据质量不高，尚不明确具体效果，不过在床上放置防螨套或许会有一定作用。此外，将室内湿度维持在30%~50%也有利于减少和阻止尘螨的繁殖。

家养宠物者应尽量让宠物远离卧室，并在卧室和主要活动场所使用空气净化器，尽量去除空气中的过敏原，以降低暴露于宠物过敏原中。部分宠物更不容易掉毛，如贵宾犬、比熊、马耳他犬等，也不太容易造成宠物过敏患者出现相关症状。此外，应注意家庭环境卫生，消灭蟑螂和啮齿动物，并彻底清洁卫生。

药物治疗

对于季节性过敏性鼻炎患者，在过敏季结束后或可考虑停止治疗，而对于常年性过敏性鼻炎患者，治疗时长可能长达一年之久。

间歇性过敏性鼻炎的一线治疗策略包括了口服第二代抗组胺药，如非索非那定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定等，目前尚无直接对比不同口服第二代抗组胺药疗效的相关研究（截止作者撰文时）。目前过敏性鼻炎相关指南建议：在使用白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特钠）之前使用鼻用第二代抗组胺药物，其疗效与口服第二代抗组胺药相似。其他一线治疗药物包括鼻用抗组胺药（如氮䓬斯汀和奥洛他定）和鼻用糖皮质激素（如氟替卡松、布地奈德、曲安奈德、糠酸莫米松等）。

常年性过敏性鼻炎的治疗可能包含鼻用抗组胺药与鼻内糖皮质激素联用。鼻内糖皮质激素可减轻鼻腔炎症，是大多数专家共识所推荐的中重度过敏性鼻炎一线局部单药治疗药物。鼻内糖皮质激素常见的不良反应为鼻出血（鼻衄），短期（2~12周）使用发生率为4%~8%，长期使用发生率为20%~28%，鼻中隔糜烂和溃疡较为少见。全身性糖皮质激素累积的不良反应问题已被临床证实，因此在治疗过敏性鼻炎上，并不推荐肌肉注射糖皮质激素。但对于病情严重、急性发作、季节性过敏性鼻炎患者（表现为持续性打喷嚏、流鼻涕、瘙痒伴或不伴有鼻充血、鼻窦压和疼痛），短期内大剂量口服糖皮质激素可能是合适的，而后在过敏季开始前单独使用鼻用糖皮质激素或与鼻内抗组胺药物联用，理论上已经可以预防病情严重恶化或对全身性糖皮质激素的需要。

第二代抗组胺药是H1受体拮抗剂，不会穿过血脑屏障或与胆碱酯能受体结合，耐受性良好，而鼻内抗组胺药的耐受性也不错，但可能引起鼻黏膜过度干燥伴鼻出血的问题，某些情况下还可能引起头痛。若患者用药后无任何反应，可能存在几种情况：1）不正确用药；2）并未患有过敏性鼻炎；3）患者自身解剖结构异常（如鼻中隔偏曲或鼻甲肥大），阻碍了药物的吸收。通常，6岁及以上儿童的用药除了用药剂量外，其它与成人无异。

免疫治疗

对于经皮肤点刺试验或血清学试验检测对空气过敏的患者，以及尽管接受了最佳药物治疗、环境干预后仍存在持续过敏的患者，可考虑采取过敏原免疫治疗。这种治疗方式可诱导提高患者对过敏原的耐受性，预防共病进展（如鼻窦炎和哮喘）。

免疫疗法的具体作用机制目前仍不明确，目前研究证据认为更有效的免疫治疗方式为皮下免疫治疗和舌下免疫治疗。皮下免疫治疗需要由经验丰富的过敏专科医生或耳鼻喉科医生开展治疗，若患者发生全身过敏反应，应立即使用急救药物（如肾上腺素）。常规免疫治疗方案要达到有效的维持剂量，可能需要6个月的时间，集群免疫治疗方案属于加速免疫治疗，在剂量累加阶段，能有效缩短免疫治疗时间，因为这种给药方案是在3~4天内每天多次给药，以达到更高的药物浓度。但是接受集群免疫治疗方案的患者必须先接受药物预处理（如使用H1抗组胺药、H2抗组胺药等），以预防局部和全身反应。

皮下免疫治疗可能出现全身不良反应，如单纯性鼻塞、打喷嚏、喘息、恶心、呕吐、腹泻等，发生率大约为0.1%，危及生命安全的过敏反应发生率约为1/16万。大约有50%的舌下免疫治疗患者会出现口腔腭部瘙痒，引发不适反应，但尚未有报告显示，这种不适会进一步发展为喉血管性水肿或全身反应。但无论如何，开展皮下免疫治疗和舌下免疫治疗时，临床医生都需要仔细评估患者治疗耐受性、用药安全性和有效性。

过敏性鼻炎能治好吗？

如果诊断和治疗得当，过敏性鼻炎的预后较好，但如果非过敏性鼻炎患者（如混合性鼻炎、慢性鼻窦炎等）持续使用治疗过敏性鼻炎的治疗药物，或是患者治疗依从性较差，又或是患者无法有效避免自己暴露于过敏原，预后可能受影响。因此，对于用药后症状无好转或预期改变的患者，建议到过敏性专科就诊。

小结

过敏性鼻炎与鼻充血、打喷嚏、眼，鼻，喉咙发痒等症状相关，避免暴露于过敏原是首要治疗措施。治疗药物方面，第二代H1抗组胺药（如非索非那定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定等）、鼻用抗组胺药（如氮䓬斯汀和奥洛他定）和鼻用糖皮质激素（如氟替卡松、布地奈德、曲安奈德、糠酸莫米松等）都是临床常用治疗药物，临床医生应根据患者病情严重程度、药物耐受等进行个体化用药选择。

参考资料

[1] Bernstein JA, Bernstein JS, Makol R, Ward S. Allergic Rhinitis: A Review. JAMA. 2024;331(10):866–877. doi:10.1001/jama.2024.0530

[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2):106-129.DOI:10.3760/cma.j.cn115330-20211228-00828.