一例AIDS患者食管癌根治术中气管撕裂的麻醉管理体会
2019-05-07 梁皓峰 吴锋耀 中国临床新医学
患者，男，58岁，身高171 cm，体重64kg。因“吞咽困难2月余，确诊食管癌3d”入院。患者2个多月前无明显诱因下开始出现进食哽咽，进食后约2秒后有异物感，伴胸骨后不适感，并逐渐出现吞咽困难症状，当时未重视。1个月前，无法进食较大块食物，伴恶心，并出现呕吐进食物品，能进半流质及流质饮食，但较硬食物难以下咽。无反酸、嗳气，无胸骨后灼烧痛，无发热、恶寒，无腹胀、腹泻，食量减少至原来的1/2。在外院
1.病例介绍
患者，男，58岁，身高171 cm，体重64kg。因“吞咽困难2月余，确诊食管癌3d”入院。患者2个多月前无明显诱因下开始出现进食哽咽，进食后约2秒后有异物感，伴胸骨后不适感，并逐渐出现吞咽困难症状，当时未重视。1个月前，无法进食较大块食物，伴恶心，并出现呕吐进食物品，能进半流质及流质饮食，但较硬食物难以下咽。无反酸、嗳气，无胸骨后灼烧痛，无发热、恶寒，无腹胀、腹泻，食量减少至原来的1/2。在外院就诊，电子胃镜检查提示食管中段Ca?，病理结果回报考虑为食管鳞状细胞癌Ⅰ～Ⅱ级。
入院查体：生命征正常，神清，消瘦，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音；心脏听诊心音有力，心律齐，未闻及心脏杂音；腹肌软，全腹无压痛反跳痛，肝肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
辅助检查：血钾（K+）3.73mmol/L，血尿素氮（BUN）6.70mmol/L，血肌酐（CREA）108.50μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）15.80U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）28.60U/L，血沉（ESR）50.00mm/h，白细胞（WBC）4.36×109/L，红细胞（RBC）2.80×1012/L，血红蛋白（HGB）118g/L。CD4+252个/μl。
胃镜提示：食管中段Ca?；病理结果：（食管）考虑为鳞状细胞癌Ⅰ～Ⅱ级。胸部CT：食管病变，考虑食管癌，请结合临床诊断。腹部CT：脂肪肝、肝左内叶囊肿、胆囊略增大、双肾结石。B超提示：脂肪肝，双肾结石，胆囊、脾脏、胰腺未见明显异常，腹主动脉旁未见淋巴结肿大。术前诊断：（1）食道癌；（2）AIDS；（3）脂肪肝；（4）双肾结石。
完善相关检查后施行双腔气管插管全麻下行传统三切口食管癌根治术。入手术室监护：血压（BP）122/84mmHg，心率（HR）86次/min，血压（BR）20次/min，T36.7℃。右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管，留置胃管、尿管。麻醉诱导：咪达唑仑5mg+芬太尼0.2mg+顺苯磺酸阿曲库铵10mg+依托咪酯20mg，诱导平顺。
气管插管：左侧双腔气管导管（河南新乡驼人），Fr37，插入深度31 cm，位置准确，双肺隔离、通气良好。麻醉维持：阿曲库铵9μg/（kg·min），丙泊酚4mg/（kg·h），七氟烷3%，舒芬太尼15μg60min间断静脉注射。手术开始25min后行单左肺通气，潮气量（VT）500ml，控制呼吸频率（CR）14次/min，气道峰压（Ppeak）18 cmH2O，呼气末二氧化碳（PetCO2）38mmHg，指脉氧饱和度（SpO2）100%，中心静脉压（CVP）9 cmH2O。
1h后术者在胸腔游离食管时不慎撕裂左主支气管气管膜部，裂口长度约4 cm，从气管隆突下1 cm向远端延伸，气管导管套囊部分外漏。此时Ppeak20 cmH2O，无明显漏气情况，术者决定行气管修补术，吸净撕裂口周边渗血，同时麻醉医师停止七氟烷吸入，经气管导管吸净气道内分泌物后，抽出左侧气管导管套囊内气体，导管位置不变，术者缝合气管撕裂口，缝合时左右肺交替行高频喷射通气，［TKR-400（T）］高频呼吸机（江西省特力麻醉呼吸设备有限公司生产）工作参数：频率150次/min，吸呼比1.0∶1.5，同步触发压力0.6kPa。期间SpO2 96%～98%，BP122～133/75～86mmHg，HR85～96次/min。20min后撕裂口缝合完毕，予支气管套囊少量充气（3ml），左肺常频正压通气（VT480ml，CR15次/min），右肺高频喷射通气（频率150次/min），维持至术毕。手术历时10h50min。术毕复苏拔除气管导管安全送回病房。治疗15d后出院。
2.讨论
2.1AIDS是人感染了HIV所导致的疾病，HIV是一种能攻击人体免疫系统的病毒。患者感染HIV后体内CD4+T淋巴细胞数量不断减少，导致免疫细胞功能发生广泛障碍。CD4+T淋巴细胞绝对计数和HIV病毒载量测定已被作为逆转录病毒治疗效果检测最可靠的指标。而有效的抗病毒治疗能够提升CD4+T淋巴细胞计数。邓友明等认为，AIDS患者在无症状期接受外科手术时，对全身麻醉的耐受力与普通患者并无差异，AIDS患者对全身麻醉耐受性与其是否合并其他合并症和AIDS发展的程度有关，与是否感染HIV无关。由于机体免疫防御和免疫监视功能的损害，AIDS更容易发生机会性感染和肿瘤。
机体免疫功能的减低将会提高手术麻醉的风险。AIDS患者免疫功能受损，需要抗逆转录病毒药治疗，但蛋白酶抑制剂可与临床常用的全身麻醉药物如阿片类、苯二氮卓类相互作用，影响麻醉药物的代谢。值得警惕的是，有研究发现AIDS患者长期服用抗病毒药与术后谵妄的发生具有相关性。
2.2高频喷射通气具有高频率、低潮气量、低气道压、循环干扰少、不产生因通气引起肺膨胀而干扰手术区等特点，但高频通气容易导致肺泡萎陷而产生CO2潴留。我院的TKR-400（T）高频呼吸机可以进行高频通气，也能进行常频通气，通过调换不同模式能达到提高血氧含量及排出CO2的作用，适合较长时间通气，在本病例中20min的高频喷射通气对循环及氧合均有较好效果，只是没有对患者进行多次血气分析检查了解氧分压及二氧化碳分压的变化，但长时间高频喷射通气较常频正压通气二氧化碳分压升高是肯定的，然而一定范围内的高碳酸血症对患者有利。
任毅等研究发现治疗性高碳酸血症对肺叶切除术患者单肺通气时具有肺保护作用，认为维持PetCO2 50～60mmHg在改善肺氧合功能方面无临床意义，却可改善呼吸动力学和减轻炎症反应。
2.3开胸食管癌根治术是目前临床上一种常见的外科治疗食管恶性肿瘤的方法，通常在全身麻醉下采用双腔气管导管控制通气进行，术中意外气管撕裂很少见，发生在通气侧隆突下主支气管更是罕见，紧急出现的意外情况对麻醉中呼吸道的管理造成非常大的被动，支气管胸膜瘘破坏了呼吸道的闭合性，正压通气时气体从支气管漏出而影响正常的气体交换，不能保证有效的肺泡通气量，最终导致低氧血症和高碳酸血症。还有可能出现胸腔积液通过撕裂口进入支气管进而淹没通气肺，处理不当有可能会危及手术患者安全。
术前应要求尽量抽净胸腔积液，以免开胸侧积液通过瘘管淹没通气肺，甚至导致窒息死亡。闭合气管裂口是手术继续进行的保证，抽净胸腔尤其是气管撕裂口周围的积液尤为关键。患者为HIV感染的特殊手术患者，术者在缝合过程中考虑到职业暴露的因素，因此缝合过程相对较长，进而增加麻醉中呼吸管理的难度。对气管内分泌物的合理控制以及合理通气管理是保证患者麻醉安全的重要措施。
本病例采用双肺交替进行高频喷射通气，间断通过气管导管吸引双侧主支气管，保证气道通畅。然而尚无确切研究证明在气道不密闭情况下行左肺或右肺的高频喷射通气对氧合及CO2排出更为有利，但20min高频喷射通气期间患者SpO2、BP、HR的变化情况，在一定程度上证明高频喷射通气是在不能进行正压通气情况下紧急气道处理的安全处理措施。另外，开放式喷射通气由于气道压力低，对回心血流干扰小，有利于心排血量的增加。气管撕裂口缝合完毕后继续进行单左肺常频正压通气，右肺行高频喷射通气。
王合梅等研究表明，开胸手术患者单肺通气时术侧肺持续正压通气或高频喷射通气具有肺保护效应，且高频喷射通气的肺保护效应更好。吴志云等研究发现，单肺通气期间实施小潮气量联合低呼气末正压通气（PEEP）时，丙泊酚比七氟醚对肺内分流和氧合影响更小，产生炎性因子少。提示开胸手术时在单肺通气应用丙泊酚而在双肺通气时应用七氟烷维持麻醉对患者更加有利。
农卫民在86例老年患者丙泊酚和七氟烷麻醉中观察到，丙泊酚对老年手术患者麻醉苏醒期躁动评分优于七氟烷，对患者认知功能影响也较小。然而在心脏保护方面，刘晓刚对86例老年冠心病患者手术中丙泊酚和七氟烷麻醉比较中发现，七氟醚对老年冠心病非心脏手术患者心肌的保护效果优于丙泊酚，且可明显减少常规不良事件与心脏不良事件的发生。本病例中，因气道开放无法使用七氟烷吸入麻醉而用丙泊酚静脉维持麻醉，在气管撕裂口缝合后使得气道密闭，可以吸入麻醉维持，因此根据术中情况利用不同麻醉药物达到更优化效果，对于肺部气体交换较差手术患者，具有较大的肺保护意义。
总之，HIV感染患者因免疫力逐渐降低更容易发生机会性感染和肿瘤，食管癌在AIDS患者中也会越来越多见，而食管癌根治术仍是最主要治疗手段，手术过程撕裂气管虽然罕见，但在这种紧急情况下，高频喷射通气提供了一种安全可行的呼吸管理方法。
原始出处：
梁皓峰,吴锋耀.一例AIDS患者食管癌根治术中气管撕裂的麻醉管理体会[J].中国临床新医学,2018,11(05):495-497.
作者：梁皓峰 吴锋耀
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