宫腔镜手术低钠血症1例

2019-10-11 杨胜男 赵晶 麻醉安全与质控

患者,女,30岁,身高163 cm,体质量57kg。因经期延长伴经量增多2年余入院,既往史无特殊,超声提示:子宫多发肌瘤(5~10个),最大者4.2 cm×3.3 cm;宫颈息肉2.2 cm×0.9 cm。拟在全凭静脉麻醉下行宫腔镜子宫肌瘤剔除术及宫腔息肉切除术。入室后患者生命体征处于正常范围内,血压(BP)130/76mmHg,心率(HR)72次/min,脉搏血氧饱和度(SpO2)99%。

宫腔镜是一种微创内窥镜,其在妇科手术中的应用日渐广泛。虽然宫腔镜手术并发症发病率较低,但有些并发症可能会危及生命,其中就包括液体过剩引起的稀释性低钠血症(发生率0.06%~0.2%)。低钠血症也称水中毒,通常被定义为血清钠浓度低于135mmol/L。宫腔镜手术患者的低钠血症是因膨宫液在短时间内大量吸收引起的,其临床表现以神经症状为主,严重时可引起低血压,甚至非心源性肺水肿。现将临床中遇到的1例典型病例报告如下。
 
1.患者资料
 
患者,女,30岁,身高163 cm,体质量57kg。因经期延长伴经量增多2年余入院,既往史无特殊,超声提示:子宫多发肌瘤(5~10个),最大者4.2 cm×3.3 cm;宫颈息肉2.2 cm×0.9 cm。拟在全凭静脉麻醉下行宫腔镜子宫肌瘤剔除术及宫腔息肉切除术。入室后患者生命体征处于正常范围内,血压(BP)130/76mmHg,心率(HR)72次/min,脉搏血氧饱和度(SpO2)99%。
 
常规诱导,喉罩通气,初始气道压为13 cmH2O,手术进行约35min时,气道压上升到21 cmH2O,SpO2下降为93%,吸入氧浓度由50%调整为100%,5min后,气道压上升至30 cmH2O,SpO2下降为80%,BP降低为80/41mmHg,HR为40bpm,喉罩通气管中可见粉红色泡沫样痰。迅速加深麻醉、吸痰、静注阿托品、调整喉罩位置等,气道压和SpO2仍无明显改善。急查血气,提示血清钠浓度为99mmol/L,并与护士核对膨宫液出入量,发现患者已正平衡约5000mL膨宫液,拟诊患者因膨宫液大量吸收而发生了急性低钠血症。
 
立即通知妇科医生停止手术,予患者行紧急气管插管、正压通气、呋塞米脱水、纠正电解质紊乱及监测血气等治疗措施后,患者生命体征平稳,转入重症监护病房(ICU)继续治疗,随访患者无神经系统后遗症。
 
2.讨论
 
为了避免单极设备带来的热烧伤,在宫腔镜诊断和治疗性操作过程中,会使用大量的膨宫液,例如5%甘露醇、3%山梨醇等非电解质溶液。如果膨宫液大量进入体循环,会导致低钠血症等并发症发生。美国妇产科腔镜协会发布的宫腔镜术中膨宫液管理指南提出,吸收500mL低张膨宫液即可引发CT可见的脑水肿;对于健康个体,膨宫液吸收量>1000mL时,需提高警惕;而对于高龄或合并有严重系统性疾病的患者,膨宫液吸收量>500mL时,就需提高警惕。
 
低钠血症轻者可表现为恶心不适、头痛、嗜睡、意识障碍等,重者可发生癫痫、昏迷、呼吸停止和非心源性肺水肿等。在全麻状态下,低钠血症的神经系统症状往往无法察觉,待非心源性肺水肿发生后,低钠血症已较为严重。因此,早期识别宫腔镜手术低钠血症的危险因素,有利于系统性防范低钠血症的发生。危险因素主要包括:(1)宫腔重度粘连,多发子宫肌瘤且体积>3 cm;(2)治疗性手术,尤其是肌瘤剔除术,粘连松解术等;(3)手术时间>1h;(4)膨宫泵流速过大导致压力过高。
 
按照析因分析步骤,回顾本病例病史资料,分别从膨宫液出量和入量的影响因素方面寻找根本原因。影响膨宫液出量方面:患者宫口较紧,易引起膨宫液引流不畅,使出量减少,致使低钠血症的发生,是导致低钠血症的直接原因之一,但并非最主要原因。影响膨宫液入量方面:该患者具有多发子宫肌瘤及治疗性手术这2个低钠血症危险因素,易导致手术时间延长,膨宫液用量增加,但本例患者手术时间约40min,不足以导致如此严重的低钠血症;同时,在手术过程中发现患者宫腔粘连,宫腔创面较大,增加了膨宫液直接入血的可能,致使患者发生低钠血症,但也不足以导致患者发生严重的水中毒;最后,在检查手术设备时,发现手术室灌流设备具有腹腔镜和宫腔镜2种工作模式,腹腔镜模式下的灌注压力为宫腔镜模式的2倍,当安装不同类型的膨宫泵耗材时,灌流模式会自动匹配不同的耗材类型。
 
正是因为术中膨宫泵耗材的误选,使灌流设备感应设置为腹腔镜模式,灌注速度和压力增加,直接导致了膨宫液入量增加,使其大量进入体循环,此为引起患者低钠血症的根本原因。膨宫泵耗材包装无明显标识提醒,此细节极易被手术室人员忽视,如果在宫腔镜手术过程中误选耗材类型,直接默认为腹腔镜灌注模式,膨宫泵会加大流速,直接导致宫腔压力过高,增加膨宫液入量,极易引起低钠血症。此外,手术医生、麻醉医生和护士沟通不足,没有随时核对膨宫液的出入量,未早期发现低钠血症。经过析因分析,最终发现术中对膨宫泵耗材的误选是引发患者水中毒的根本原因,同时膨宫液引流不畅加剧了这一过程。按照PDCA(plan-do-check-act)循环,拟定行动改善计划。
 
宫腔镜手术围术期需注意:(1)关注具有高危因素的患者,提高警惕;(2)关注膨宫泵耗材类别,分开存放不同耗材,对耗材包装和灌流设备工作模式进行醒目的标识;(3)及时记录宫腔液体出入量,手术医生、麻醉医生和护士应互相核对提醒;(4)必要时还应监测电解质;(5)定期进行相关内容的继续教育。同时,还应当定期检查并评估上述行动改善计划的实施效果,实现医疗质量的持续改进。本病例主要目的是提醒广大麻醉医生在不良事件发生之后,如何寻找事故中的系统性错误,根据析因分析步骤找到根本原因,制定标准化、简单化的行动改善计划,并充分利用PDCA循环持续改进医疗质量,降低不良事件的发生率。
 
原始出处:

杨胜男,赵晶.宫腔镜手术低钠血症1例——不良事件的析因分析与改进[J].麻醉安全与质控,2018,2(05):273-274.

作者:杨胜男 赵晶



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