CHRS 2023：中国抗心律失常药物应用专家共识2022

第23届心律学大会(CHRS2023)于2023年7月21日至23日在广州顺利召开，本次大会由中国生物医学工程学会主办，中国生物医学工程学会心律分会承办。会议主题为“齐心协律、创新竞进”，旨在加强学术交流和医疗技术创新，推进心律失常领域的发展。大会将邀请国内知名专家学者作主旨报告、分会场报告以及病例讨论等同时还将继续举办心律失常青年术者大赛、经典手术联播、前沿学术讲座和创新技术交流等活动。

本次会议上，来自中山大学孙逸仙纪念医院的周淑娴教授，以《中国抗心律失常药物应用专家共识2022》为题为大家做精彩演讲，小编整理重点，供大家参考学习。

抗心律失常药物的治疗原则

• 明确心律失常的治疗目的
• 兼顾基础心脏疾病的治疗
• 正确选择抗心律失常药物
• 协调药物治疗与非药物治疗

抗心律失常药物的分类与药理学

III类-钾离子通道阻滞-维那卡兰（Vernakalant）

电生理作用：

作用于心房Kv1.5 离子通道，除了作用于Ikur电流，还抑制Ito，INa电流，对Ikr、Iks电流也有微弱的作用，因此它是多通道阻滞剂。

抑制心房组织的复极过程、延长心房肌有效不应期。

降低心房传导速度，延长恢复时间。

对心率和血压并无明显影响。

但PR间期、QRS时限、QT间期确有延长，心室QT间期也轻度延长。

临床评价：

(一)急性房颤转复

CRAFT研究：静脉用药80min后高剂量组61%转复为窦律，对照组为35%；副作用： 低剂量组16.7%，高剂量组22.2%。

ACT I 研究：维纳卡兰能够快速而有效地转复新发房颤。用药24h之内没有TdP发生。

ACT III研究：再次显示维纳卡兰对新发房颤转复的有效性。

ACT IV研究：90min房额的转复率为50.9%，平均转复时间为14min。

AVRO研究：比较静脉维纳卡兰和胺碘酮转复新发房颤的有效性。90min房颤转复率维纳卡兰组明显优于胺碘酮组。

(二)手术后房颤的转复

ACT II研究：观察维纳卡兰对心脏手术后房性心律失常转复的效果；转复率：用药组47%，对照组14%；转复时间：平均12min；75%的转复患者于第一剂药物应用后即转复为窦性心律整个研究没有TdP和死亡发生。

(三)对房扑的作用

现有的研究结果显示静脉维纳卡兰不能有效地转复新发房扑。

(四)维持窦性心律的作用

口服维纳卡兰作为一种房颤转复后维持窦性心律的药物已完成了II期临床试验。高药物浓度组较对照使更多的患者维持窦性心律 (52%，39%，P＜0.05)。

III类-钾离子通道阻滞-尼非卡兰

一种新型的III类抗心律失常药物，为单纯的钾通道阻滞剂，对各种折返性心律失常效果明显，研究显示可有效终止和预防室速或室颤发作。

原研药于1999年在日本上市，批准用于其他药物无效或不能使用的情况下危及生命的室速、室颤。

2014年该药在我国获得批准上市，适应证与日本相同。

作用机制：

• 低浓度 (3uM) ： 仅阻滞快速延迟整流钾流 (I_kr)
• 高浓度 (10uM) ： 可阻滞瞬时外向电流 (I_to) 内向整流电流 (I_ki)
• 电生理效应：延长心房和心室肌细胞动作电位时程和有效不应期
• ECG可表现为： OT 间期延长
• 临床应用特点：对各种折返性心律失常效果明显

药代动力学特点：

• 起效迅速： 单次静脉注射负荷量，QT间期延长作用在给药结束后2.5 min内达到最大
• 消除半衰期短：为1.15~1.53 h，停药后15~30min，对QT间期的延长作用减弱至消失
• 主要以原型药物发挥药理作用
• 主要在肝脏代谢，50%以原型从肾脏排泄

常用III类抗心律失常药物药理学特征比较

尼非卡兰对无负性肌力作用，不影响血压和窦性心律。

尼非卡兰推荐给药方式

配置方法：50mg刻苏溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液25~50ml中，推荐浓度1mg/ml，最高浓度不超过2mg/ml。

负荷剂量： 0.3mg/kg，5分钟内注射完毕，最大剂量不得超过0.5mg/kg，再次负荷需间隔2h。

维持剂量： 0.4mg/kg/h，最大用量不得超过0.8mg/kg/hr。

提示： 心电监控下给药，注意监测QT间期，调整给药剂量。

尼非卡兰的推荐

2017年发布的《注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识》中提到，对于发生室速/室颤电风暴可静脉注射尼非卡兰(负荷剂量+维持剂量)进行治疗。

2015欧洲心肺复苏指南指出，对于血液动力学稳定的室速，在征求专家意见后，可考虑使用尼非卡兰作为胺碘酮的替代药物。

2015心肺复苏与心血管急救国际共识认为，对于成人难治性室颤/无脉性室速，利多卡因或者尼非卡兰可作为胺碘酮的替代。

各类心律失常的药物治疗原则和治疗建议

本共识中心律失常药物治疗采用以下分级进行推荐：

一、室上性快速心律失常

(一)窦速：寻找诱因，无症状者一般无需治疗

(二) 房早、短阵房速：

1.无症状不需治疗；

2.需祛除诱发或加重因素，治疗基础心脏病；

3.可诱发房颤的房早应予治疗。

(三) 房速：

1.局灶性房速

2.多源性房速

3.大折返性房速：又称房扑，需联合用药，可首选射频消融。

(四)阵发性室上性心动过速-AVN折返性心动过速

阵发性室上性心动过速-旁道引起的房室折返性心动过速

预激合并房颤

静脉胺碘酮致预激伴房颤室率增快

口服胺碘酮及大多数静脉胺碘酮的治疗是安全的。

静脉胺碘酮急性期电生理作用的多样性(钠通道阻滞、β阻滞、钙通道阻滞作用)，可能致房室传导延缓，从旁路前传增加而至室率加快。

回顾25年文献，有三篇室率加快的报道。

2019ESC室上性心动过速指南：胺碘酮禁用于预激并房颤。

(五)房颤：综合治疗包括抗凝、心室率控制或节律管理以改善症状和病因，及合并疾病的治疗。

房颤-转复窦律：新近发生的房颤(持续时间≤7d) 且血流动力学稳定，优先药物复律，推荐在发作48h内抗凝后进行；48h以上者排除心房血栓或抗凝3周后进行复律。

房颤-维持窦律：目的在于降低房颤负荷、改善症状；一种药物疗效不佳时，需换另一种药物或导管消融。

二、室性心律失常

(一)室早、非持续性室速

(二)加速性室性自搏心律： 治疗原发病，如血流动力学异常，处理同持续性室速。

(三)持续性单形性室速或多形性室速-持续性单形性室速

持续性单形性室速或多形性室速-多形性室速

持续性单形性室速或多形性室速-室颤/无脉性室速

持续性单形性室速或多形性室速-室速/室颤风暴

三、妊娠合并心律失常的药物治疗

孕期前3个月药物致畸风险最大，促心律失常风险增加，需要衡量母体与胎儿的获益与风险，个体化处理。

1.合并窦速、房早、室早：不需治疗，症状明显予β受体阻滞剂。

2.合并室上速：最常见，孕期易发

合并室性心律失常

电复律在整个孕期都安全，不增加流产风险，诱发胎儿心律失常及早产的风险很低。

抗心律失常药物的致心律失常作用

新出现的快速心律失常，如： QT间期延长相关的TdP，常见于Ia类和III类药物以l_kr，抑制为主的药物，除停药外，按TdP的治疗原则进行处理。

Ic类减慢电活动的传导，可引起单形性室速或室颤、无休止室速、房扑1：1下传心室，治疗可予氯化钠、乳酸钠或碳酸氢钠。

缓慢心律及传导障碍，如：AVB、室内传导阻滞、QRS增宽。

原有心律失常恶化，非持续性心动过速转变为持续性心动过速或频率加快。高龄、肝肾代谢异常、药物的大剂量和长期应用及药物之间的相互作用可影响药物的致心律失常作用。

抗心律失常药物及其与其他药物之间的相互作用

药物合用时，药理作用可能增强或减弱，甚至增高致心律失常作用。

la或III类药物与可延长QTc间期的药物合用会增加TdP的发生率，尤其是合并低钾或存在长QT相关基因突变时。

lc类与其他钠通道阻滞剂(三环类抗抑郁和抗癫痛药物) 合用时，有可能增加钠通道阻滞剂致心律失常风险。

II类药物和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂存在相似的负性肌力、负性频率和负性传导作用，禁忌两药静脉合用，口服合用要慎用或减量使用。

在应用paxlovid抗新冠病毒治疗期内，除索他洛尔外，不宜接受其他抗心律失常药物治疗。

上游靶向调节剂-未分类的AAD

上游靶向调节剂

诺欣妥(沙库巴曲沙坦)：减少心衰室性心律失常、ICD放电、预防SCD。

2016 ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南

心衰患者室性心动过速管理的推荐：

2017 AHA/ACC/HRS指南：室性心律失常的管理和心脏性猝死的预防

SCD药物预防的推荐：

与ACEI相比，沙库巴曲沙坦显著降低猝死和心源性死亡率。

小结

1.心律失常药物治疗的目的主要是缓解症状或减少心律失常对心功能和心肌缺血等的影响，不应都以消灭或减少心律失常为主要目的，且应重视药物的安全性。

2.对危及生命的心律失常，治疗的主要目的是控制心律失常。

3.未分类的AAD可能有间接或直接的抗心律失常作用。