病例报告|以共济失调起病的Lambert-Eaton肌无力综合征1例

摘 要 Lambert-Eaton 肌无力综合征（Lambert-Eaton myasthenic syndrome，LEMS）是一种免疫介导的累及神经肌肉接头疾病，主要表现为肌无力、自主神经功能障碍及腱反射减低。现报告1例LEMS患者，以头晕、共济失调为首发症状，后出现眼睑下垂，重复神经电刺激可见低频递减，高频递增，P/Q型压力门控钙离子通道（voltage-gated calcium channels ，VGCC）抗体阳性，胸部CT提示肺结节及肿大纵隔淋巴结，经穿刺活检病理证实为小细胞肺癌。提示神经内科医师，共济失调也是LEMS的重要表现之一，避免漏诊。

关键词 

Lambert-Eaton肌无力综合征；共济失调；压力门控钙离子通道；小细胞肺癌；氨吡啶缓释片

Lambert-Eaton肌无力综合征（Lambert-Eaton myasthenic syndrome ，LEMS）是一种免疫介导的神经肌肉接头疾病，临床三主征为短暂活动后可改善的近端肌无力、腱反射减低及自主神经功能障碍^[1]。以共济失调起病的LEMS患者非常罕见^[2]，易误诊为自身免疫性脑炎。现报告1例以小脑型共济失调为首发症状的P/Q型电压门控钙离子通道（voltage-gated calcium channels， VGCC）阳性的LEMS患者。

1 临床资料

患者，女，60岁，因“头晕、行走不稳3.5个月，复视、闭目及四肢无力3个月余”入院。患者3.5个月前出现头晕，行走不稳，无恶心呕吐、视物旋转。3个月余前出现视物成双、双眼闭目无力，伴构音不清、双上肢抬举及双下肢蹲起费力，无晨轻暮重、眼睑下垂，无饮水呛咳、吞咽困难、口角歪斜，外院诊断为“Miller Fisher综合征”，予免疫球蛋白及甲泼尼龙冲击治疗，视物成双及构音不清缓解，行走不稳稍好转。2个月前行走不稳缓慢加重。自发病来口干，睡眠差，二便正常，体质量下降2 kg。

专科检查：双眼闭目力弱，余脑神经未见异常。四肢近端肌力5^-级，远端肌力正常，四肢腱反射减低。双侧病理征未引出。深浅感觉正常。双上肢指鼻试验欠稳准，双侧反击征阳性，双下肢跟膝胫试验不稳。步基宽，走直线及单足力不能。Romberg征阴性。定时25英尺步行测试(Timed 25-foot walk ，T25FW) 4级，起立-行走计时试验（timed up to go，TUG） 39.8 s。共济失调评分（scale for the assessment and rating of ataxia，SARA）：左侧12分，右侧11分，平均11.5分。新斯的明试验阴性。

辅助检查：血常规、肝肾功能正常，血沉、类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体未见异常。重症肌无力抗体阴性。血清抗VGCC抗体阳性（放射免疫法）65.39 pmol/L（参考值≤30 pmol/L），抗Y染色体性别决定区相关高迁移率超家族1（recombinant sex determining region Y box protein 1，SOX1）抗体（CBA法）弱阳性，胃泌素释放肽前体（progastrin releasing peptide，ProGRP）（电化学发光法）923.10 pg/mL（参考值<69.2 pg/mL）。血和脑脊液抗Hu、Yo、Ri抗体阴性。脑脊液常规和生化正常。重复神经电刺激可见低频（3～5 Hz）递减（17.7%～29.5%），高频（30 Hz）递增（111.3%），10 s大力运动即刻波幅较运动前增高107%。肌电图：四肢神经运动传导波幅减低，双下肢皮肤交感反射（sympathetic skin response，SSR）异常。头核磁未见明显异常。胸部CT平扫增强示右肺下叶结节、纵隔淋巴结肿大，呈不均匀强化。¹⁸F-FDG PET-CT提示右肺下叶恶性病变伴纵膈淋巴结转移可能性大（图1）。

图1   ¹⁸F-FDG PET-CT 示右肺下叶前基底段放射性摄取增高(SUV_max 2.81 ，A)，纵隔肿大淋巴结放射性摄取明显增高(SUV_max 13.61 ，B)Fig.1   ¹⁸F-FDG PET-CT showed increased radioactive uptake in the anterior basal segment of the right inferior lobe (SUV_max 2.81, A), and significantly increased radioactive uptake in the enlarged mediastinal lymph nodes (SUV_max 13.61, B)

予氨吡啶缓释片（10 mg，每日两次）口服，服药3 d后双下肢共济失调症状改善：SARA评分左侧9分，右侧8分（指鼻、轮替和跟膝胫试验好转），平均8.5分；T25FW 4级，TUG 34 s；临床总体改善印象量表评分3分，稍好转；主观疗效总体评分3分，轻度改善。行纵隔淋巴结活检术，纵隔第7组淋巴结病理回报为小细胞肺癌（图2），行依托泊苷、卡铂化疗。出院1个月后，电话联系患者，诉可自行缓慢行走。最终诊断：Lambert-Eaton肌无力综合征，右肺下叶小细胞肺癌伴纵隔淋巴结转移。

图2   纵隔肿物穿刺活检病理，HE染色(HE×400)可见部分异形细胞呈片状生长，细胞胞质稀少，形态较一致，比例尺50 μmFig.2   Pathology of mediastinal mass by needle biopsy showed flaky growth of some heteromorphic cells with sparse cytoplasm and relatively consistent morphology

2 讨论

1957年Eaton和Lambert首次报告了LEMS，2017年一项基于美国退伍军人的流行病学研究发现LEMS发病率为2.6/100万^[3]。约 85%～90% LEMS患者血清P/Q型VGCC抗体阳性，该抗体与神经肌肉接头、交感和副交感神经突触前膜的VGCC结合，阻滞钙离子内流，突触前膜Ach囊泡释放减少，导致肌无力和自主神经功能障碍^[4]。自主神经症状以口干最常见，此外男性勃起功能障碍、便秘、排尿困难多见，眼干、体位性低血压、排汗困难、头晕等相对少见^[2, 5]。

LEMS根据是否合并肿瘤，分为副肿瘤性和自身免疫性两种亚型。小细胞肺癌（small-cell lung carcinoma ，SCLC）是副肿瘤性LEMS主要病因，占LEMS总数50%～60%，几乎所有合并SCLC的LEMS患者可检出P/Q型VGCC抗体阳性^[6]。临床上常用LEMS肿瘤相关预测评分( Dutch-English LEMS Tumor Association Prediction Score ，DELTA-P评分) 判断 LEMS 合并肿瘤的概率，当评分≥3分时肿瘤风险显著增加，评分越高，肿瘤风险越高^[7]。

P/Q型VGCC在小脑平行纤维-浦肯野细胞的突触传递中也发挥重要作用^[8]，在副肿瘤引起小脑变性的患者中观察到小脑中P/Q型VGCC较对照组减少70%～80%，推测VGCC减少可引起小脑共济失调^[9]。一项总结97例LEMS患者临床表现的研究，也报道了副肿瘤性LEMS出现小脑型共济失调^[2]。

此外，该患者抗SOX1抗体弱阳性，抗SOX1抗体能特异性结合小脑浦肯野细胞层Bergmann星形胶质细胞核^[10]，导致小脑功能异常，也可能是小脑共济失调的原因之一。抗SOX1抗体阳性往往提示SCLC的可能，一项纳入520例抗SOX1抗体阳性患者的研究^[11]发现，93.5%患者有肿瘤，其中SCLC占85.2%。ProGRP也是SCLC的标志物之一，用以鉴别SCLC与非小细胞肺癌^[12]。该患者抗SOX1抗体弱阳性、ProGRP增高，高度提示SCLC，最终纵隔淋巴结病理证实。

在LEMS中，应用钾离子通道阻断剂阻滞突触细胞前膜的钾离子通道，使钙离子通道开放时间增多，释放更多的乙酰胆碱，可以改善肌无力症状^[13]。氨吡啶是广谱的钾离子通道阻滞剂，改善肌无力的同时还可增加小脑浦肯野细胞的兴奋性，解除GABA对小脑的抑制作用^[14]，进而减轻小脑共济失调。本例患者服用氨吡啶缓释片3 d后TUG改善14.7%，SARA评分改善25%。

本例患者起病初期表现共济失调，出现眼睑闭合及四肢近端无力后才考虑是否为神经肌肉接头疾病，因此神经内科医生能认识到共济失调也是LEMS的重要表现之一，可以提高确诊率。

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【引用格式】陆慧，张冰雪. 以共济失调起病的Lambert-Eaton肌无力综合征1例[J]. 中国神经精神疾病杂志，2024，50（4）：236-238.

【Cite this article】LU H，ZHANG B X. A case of Lambert-Eaton myasthenia syndrome with the onset of ataxia[J]. Chin J Nervous Mental Dis，2024，50(4）：236-238.

DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.04.007