1000次点击下导致的患者死亡 谁来保证电子病历的安全？
2019-04-16 凌武娟（编译） 健康界
电子病历在带来便利的同时，可能还会带来死亡。2012年11月底，47岁的Annette Monachelli因头痛在一家美国联邦认证合格的医疗中心——Stowe Family Doctor看了两次医生，但症状只是稍有缓解。两个月后，Monachelli死于大脑动脉瘤。虽然当时有就医，但直到去世前几天被送急诊，她才接受了检测和诊断。于是Monachelli的丈夫起诉了这家医疗中心。虽然这个案例看
电子病历在带来便利的同时，可能还会带来死亡。
2012年11月底，47岁的Annette Monachelli因头痛在一家美国联邦认证合格的医疗中心——Stowe Family Doctor看了两次医生，但症状只是稍有缓解。
两个月后，Monachelli死于大脑动脉瘤。虽然当时有就医，但直到去世前几天被送急诊，她才接受了检测和诊断。于是Monachelli的丈夫起诉了这家医疗中心。
虽然这个案例看起来像是一起典型的医疗事故，但指派为政府辩护的律师Owen Foster却发现了背后的一些“秘密”。
Foster查看Monachelli的医疗记录发现，Monachelli的医生当时考虑了动脉瘤的可能性，并且已经给过了让该医疗中心进行脑部扫描检查的诊断意见。但这项检查并没有落实，而且除了Monachelli的医生，没有第二个人知道。
导致诊断信息遗漏的“罪魁祸首”就是电子病历系统（EHR）。
EHR并不像当初设想的那样完美
距美国前总统巴拉克·奥巴马（Barack Obama）签署加速医疗记录数字化的法律已有10年，前后投入了360亿美元推广EHR。2008年，美国仅有9%的医疗机构使用EHR，现在96％的医疗机构都在用。
美国政府推动使用EHR的初衷是让药物更安全，提高医疗服务质量，降低医疗费用。同时方便医务人员利用其中的大数据发现治疗方法并大幅减少医疗错误，而患者可以拥有真正便携的健康记录。
“理想很丰满，现实却很骨感。”
《凯撒健康新闻》（Kasier Health News， KHN）和《财富》（Fortune）曾采访了100余名医生、患者、IT专家和管理人员、律师和政府官员等以及超6家EHR系统供应商代表，发现美国成千上万的EHR系统基本上处于数量大、散乱的局面，而不是链条性的电子信息生态系统。
医生们抱怨EHR系统笨拙、不直观，在系统上点击、打字等花费的时间超过了他们与患者沟通的时间。与全球ATM网络不同，美国的EHR系统由700多家供应商制造，实现不了相互通信，也就是说医生仍然需要通过传真和CD-ROM传输医疗数据。而且患者仍然难以获取自己的健康记录。
KHN和《财富》长达数月的一项联合调查发现，在各种公立和私立医疗机构中，因软件故障、医务人员操作错误或其他有关EHR缺陷导致的患者死亡、严重受伤等数以千计的相关事件并未公开。
因EHR出现医疗事故的患者远不止前文的Annette Monachelli一个人。
EHR引起的患者安全问题
2019年3月13日，美国ECRI研究所在公布的《2019年十大患者安全关注点》中，将EHR所致的诊断错误和检查结果管理问题列为首要关注点。如今EHR在美国发展了数十年，大量数据可证明，EHR对患者安全造成了严重影响。
在2007年至2018年间，美国私人医疗分析公司Quantros累计记录了1.8万例与EHR相关的患者安全事件，其中3％导致患者受伤，包括7例患者死亡。但Quantros主管称这一数字“严重低报”。美国皮尤慈善信托基金会（Pew Charitable Trusts）也曾开展了一项EHR安全项目，并称EHR记录与患者的匹配在某些医疗机构只有50％是准确的。
不仅仅是第三方机构，连患者自己都发现了错误。凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation）2019年1月的一项调查发现，1/5的患者发现自己的电子病历存在错误。
出现EHR相关患者安全事件的原因有很多。
其一是供应商的“霸王条款”。KHN和《财富》检查了二十多起EHR医疗过失事件，发现这些事件都被“不正当地”更改了，或者医疗机构隐瞒了此类事件。因EHR供应商经常和医疗机构在合同里签订“无伤害条款”（hold harmless clauses）和“封口条款”（gag clauses）。如此一来，如果医院因医疗过失被患者起诉，即使是EHR自身技术问题，也可以保护EHR供应商免于承担责任并且阻止医疗机构说出EHR安全问题。
其二是EHR系统的可用性问题。2018年发表在Health Affairs杂志上的一项研究分析了2012年至2017年间三家儿科医院的用药错误，发现其中有3243份用药错误由EHR的“可用性问题”（usability issues）导致。该项研究的研究者之一Ratwani说，“系统界面设计不佳和实操不准都可能会导致医疗错误，甚至导致患者死亡。”
其三是EHR系统不统一。美国医疗机构一般根据自己的方案定制EHR系统。这种定制使每家医疗机构的EHR系统都独一无二，往往难以与其他医疗机构的进行比较，不仅容易出错，还导致医疗错误的来源难以确定。
除了对患者医疗安全存在影响之外，医生们自己也是“苦不堪言”。
EHR导致医生产生职业倦怠
近年来，“医生职业倦怠”成为医疗圈的热议话题之一。美国医生猎头和咨询公司Merritt Hawkins 2018年一项调查发现，78％的医生出现了倦怠症状。2019年1月，哈佛大学公共卫生学院和其他机构在一项研究中还将医生职业倦怠视为“公共卫生危机”。
EHR系统中麻烦的重复点击，对下拉菜单的无休止搜索都是Ratwani所称的“认知负担”（cognitive burden）的一部分，这种负担使今天的医生们疲惫不堪。
EHR系统增加了大量文书工作。虽然一边接诊患者，医生们也一边敲着电脑记录下患者的疾病信息，但他们还需要在午餐时间或深夜花更多时间来完成记录并跟上电子文书工作。EHR没有减掉医生们的文书工作，只是将这种工作换了个方式而已。2017年《家庭医学年报》（Annals of Family Medicine）上的一项研究指出，医生每天在EHR上花费约6个小时，其中44％的时间花在了文书和行政工作上。
下班后医生平均在EHR上还需要花1.4小时，而且没有任何回报。
在一项初步研究中，Ratwani发现医生对使用EHR有典型的生理反应：压力。Ratwani和团队在医生工作时使用传感器监测了他们的心率以及其他生命体征。他们发现，医生的心率只在两种情况下飙升（高达每分钟160次）：一是当他们与患者互动时，二是他们使用EHR时。
“一切都如此繁琐。”德克萨斯州阿灵顿的家庭医学医师Karla Dick说，“与纸质医疗记录相比，电子记录的速度很慢，你必须点击、放大、缩小等，而在一次次放大和缩小中，很容易出现错误的记录，我都不记得因为点错了医疗记录取消了多少次处方。”
罗德岛（Rhode Island）一名急诊医生指出，EHR文档在一个班次中平均需要被点4000次，而保证在4000次点击中不出现错误的概率很小。
文首Annette Monachelli的死亡或许就是因为这上千次点击导致的。
原文来源：Kaiser Health News
原文标题：Death By 1，000 Clicks： Where Electronic Health Records Went Wrong
作者：凌武娟（编译）
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