病例讨论：B超发现肝脏占位一例
2015-12-11 吕鹏 林江 复旦大学附属中山医院放射科
【病史】： 男性，34岁，因外院体检B超发现肝脏占位来我院就诊。患者无腹痛、腹胀、皮肤黄染等不适主诉，体格检查无殊。肿瘤标志物AFP:5.2 ng/ml,CEA:1.02 ng/ml;CA19-9:19.0 U/ml。乙肝两对半 HBsAg（-）HBsAb（+）HBeAg（-）HBeAb（-）HBcAb（+）。 患者入院后行增强CT及MRI检查，图如下：
【病史】：
男性，34岁，因外院体检B超发现肝脏占位来我院就诊。患者无腹痛、腹胀、皮肤黄染等不适主诉，体格检查无殊。肿瘤标志物AFP:5.2 ng/ml,CEA:1.02 ng/ml;CA19-9:19.0 U/ml。乙肝两对半 HBsAg（-）HBsAb（+）HBeAg（-）HBeAb（-）HBcAb（+）。
患者入院后行增强CT及MRI检查，图如下：
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【CT表现】：
肝脏巨大低密度肿块，增强后动脉期明显强化，门脉期较周围肝实质呈等密度，密度较均匀，动脉期MIP示粗大供血动脉。
【MR表现】：
T2WI呈稍高信号，T1WI呈稍低信号，DWI呈高信号，病灶中央见疤痕，T1WI及T2WI均为低信号，增强后动脉期病灶明显强化，门脉期及延迟期病灶较周围肝实质呈等至稍高信号，延迟期可见中央瘢痕强化。
【手术所见】：
探查无肝硬化，无腹水，肿瘤位于肝中叶V、IV段，累及部分VIII段，大小约15*12*8cm，界清，无包膜，肝门淋巴结无肿大，门脉主干及左、右分支无癌栓。
【病理】：
巨检：部分肝组织，大小为13.5*13*7cm，切面土黄色，结节状，中央见瘢痕，四周间少许肝组织。
（肝中叶）局灶性结节增生，周围肝G1S0。免疫组化：CK19示胆管增生，CD34血管较丰富，AFP(-), HEPA(++), HBsAg（-），HBcAg（-），HCV（-），HSP70片状（+），GPC3（-），GS地图样（+）。网染（示网状支架存在）。
【讨论】：
肝脏局灶性结节增生（focalnodular hyperplasia，FNH）是一种肝脏的增生/再生病变。FNH由肝细胞、胆管、血管和Kupffer细胞构成，肝细胞的细胞学形态与正常肝组织完全相同。病灶中心常可见纤维瘢痕，向外呈放射状分布，分隔内含有厚壁血管，并将病变分隔为类似于肝硬化的小叶结构。人群中FNH的患病率约为0.9%，并好发于年轻人，男女比例约为1:8。FNH通常是影像学检查偶然发现的。没有症状的FNH通常不需要临床处理，但是对于有症状的患者或者病灶较大时，可以考虑手术切除或化疗栓塞。
典型的FNH在CT平扫时表现为低或等密度，动脉期除了中央瘢痕外病灶表现为均匀明显强化，门脉期及延迟期病灶相对周围肝脏为等密度，中央瘢痕可以呈现部分强化。典型的FNH在MRI的T1WI为等或稍低信号，T2WI为等或稍高信号，中央瘢痕在T2WI为高信号，增强后表现与CT相仿。
FNH的不典型表现如下：
1.没有中央瘢痕，通常见于小于3cm的病变内；中央瘢痕在延迟期为低或等信号，或T2WI为低信号。
2.动脉期强化不明显
3.门脉期或延迟期呈低信号
4.病灶密度不均匀
5.出现假包膜
绝大多数FNH表现典型，易于诊断。极少数FNH会出现上述两条或更多的不典型表现，可能需要与肝细胞肝癌、纤维板层样肝癌、肝细胞腺瘤等病变进行鉴别，此时病灶平扫时的相对等密度/信号及增强后的相对均匀的强化往往是鉴别要点。肝脏的MR特异性造影剂如普美显的应用对FNH的诊断也有一定帮助，由于FNH仍具有正常肝细胞的功能，所以在肝胆特异期表现为等或稍高信号，中央瘢痕表现为低信号。此外，患者AFP水平正常及无慢性肝炎的病史也有助于FNH与肝细胞肝癌鉴别。如果诊断仍然不明确，推荐行病灶穿刺活检。
【参考文献】：
1. Marin D,Brancatelli G, Federle MP et al (2008) Focal nodular hyperplasia: typical andatypical MRI findings with emphasis on the use of contrast media. Clin Radiol63:577-585
2. Asbach P,Klessen C, Koch M, Hamm B, Taupitz M (2007) Magnetic resonance imaging findingsof atypical focal nodular hyperplasia of the liver. Clin Imag 31:244-252
3.Vilgrain V (2006) Focal nodular hyperplasia. Eur J Radiol 58:236-245
4. Hussain SM,Terkivatan T, Zondervan PE et al (2004) Focal Nodular Hyperplasia: Findings atState-of-the-Art MR Imaging, US, CT, and Pathologic Analysis1. Radiographics24:3-17
作者：吕鹏 林江
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#病例讨论#
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好学习讲得很好
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前段时间也收到一个肝脏占位的，结果是无原因的巨大血肿！
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………
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