一、病史简介
男性，51岁，上海人，2016-09-21收入中山医院感染病科
主诉：反复咳嗽、咳痰4余年，加重半年。
现病史：
患者2012年起无明显诱因下反复咳嗽、咳痰，偶有咯血，至外院就诊，具体诊疗过程不详，考虑“支气管扩张症”。
2012年、2014年外院体检查胸部CT示右侧肺部阴影（CT报告单和片子均遗失），未进一步诊治。近半年来诉咳嗽、咳痰症状加重，痰量中等，呈黄脓痰，无痰中带血，无发热、盗汗，无胸闷、胸痛。
2016-09-02 至我院就诊，胸部CT：右肺上叶及下叶占位，大小分别为2×2.1cm、7×4cm，大者边界不规则见毛刺，增强后不均匀强化；右肺上叶散在斑点、斑片状高密度影，左肺支气管扩张，右肺门钙化淋巴结。血WBC 8.36x10^9/L，ESR 4mm/h，CRP 0.5mg/L，CEA 6.1ng/mL，IgE 76 IU/ml。G试验459.9，T-SPOT.A/B 16/1，隐球菌荚膜抗原阴性。痰细菌和真菌培养：均阴性。予以口服左氧氟沙星0.5g qd*2周，症状无缓解。
二、入院检查（2016-09-21)
【体格检查】
T 37℃，P 80 bpm，R 20 次/分，BP 130/80mmHg；
双肺呼吸音清，双肺可闻及细湿罗音。心律齐，未及杂音。腹平软，无压痛或反跳痛，双下肢无水肿。
【实验室检查】
血常规：WBC 10.77X10^9/L，N 66.1%，L 23.3%，Eos% 5.8%， Hb 140g/L，Plt 253X10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP 0.7mg/L，ESR 3mm/H，PCT 0.03ng/mL；
血气分析：PaO2 86mmHg，PaCO2 41mmHg， SpO2 96%；
肝肾功能：ALT/AST 25/18U/L，Alb 46g/L，Scr 76umol/L；
自身抗体：均阴性；
肿瘤标志物：癌胚抗原 6.2ng/mL，余均阴性；
特定蛋白：IgG 19.16g/L，IgE 82 IU/Ml， IgA 2.86 g/L，IgM 2.00g/L；
T-SPOT A/B：23/2；血隐球菌荚膜抗原：阴性；1-3-β-D葡聚糖 ：>1000 EU/ml；
痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌：阴性。
【辅助检查】
09-22 心电图：正常
三、临床分析
病史特点：中年男性，反复咳嗽、咳痰4余年，加重半年，查白细胞轻度升高，血沉及CRP正常，CEA及G试验升高。原有支扩史，入院前3周胸部CT发现：右肺下叶团块4*7cm，右上肺结节2*2.1cm及散在斑点斑片影。疾病诊断和鉴别诊断考虑如下：
肺部肿瘤：患者中年男性，有咳嗽咳痰呼吸道症状4年，曾有痰血史。2012年和2014年外院胸部CT报告有右侧肺部阴影，但CT片子和报告单遗失。本次胸部CT发现右下肺较大团块病灶4*7cm，右上肺结节灶，查血炎症标记物（ESR和CRP）正常，而CEA升高，需考虑肺部肿瘤可能性，右下肺肿块系肺原发肿瘤，右上肺结节可能为转移性肿瘤，可行支气管镜肺活检以明确诊断。
肺结核：患者有咳嗽、咳痰4年，胸部CT示除了右下叶团块影以外，右肺上叶散在斑点、斑片和结节等多形态病灶，伴右肺门钙化淋巴结，T-SPOT两次阳性（分别为16/1和23/2），虽然无低热、盗汗，且血沉及CRP正常，仍需要考虑结核病可能，尤其是右上肺病灶，可行支气管镜检查肺活检和肺泡灌洗做组织病理和微生物学检查。
肺曲霉菌病：患者CT显示的右肺下叶团块影，密度高，边界清晰，除了肺部肿瘤外，尚需考虑痰栓形成的可能，常见原因为过敏性支气管肺曲霉病（ABPA），本病通常表现为外周血嗜酸性粒细胞升高、血IgE升高、炎症标记物（包括ESR和CRP）升高，但本例除外周血嗜酸性粒细胞升高外，其余正常。可行烟曲霉特异性抗体和支气管镜检查等明确或排除诊断。
肺细菌性感染：如铜绿假单胞菌，既往有支扩病史，反复出现咳嗽、咳痰，呈黄脓痰，血白细胞略有升高，但炎症标志物正常，痰细菌涂片及培养阴性，暂不考虑。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2016-09-23 行支气管镜检查，左侧各叶段支气管管腔通畅，黏膜光滑；右侧支气管：右上叶前段一亚段、右下叶前基底段黏膜稍肿胀，管腔内大量黄色黏性分泌物，未见新生物；
09-23 根据气管镜检查结果（管腔内见痰栓），结合血嗜酸性粒细胞升高，考虑ABPA，予以静滴甲强龙40mg qd，辅以护胃、补钙等治疗；
09-24 BALF及肺组织涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌：阴性；咳痰（09-22送检）真菌培养：曲霉属1+；
09-26 支气管镜病理（右上叶前段）肺组织病理：坏死性肉芽肿；复查WBC 12.64X10^9/L，N 65.4%，血Eos下降至 0.01X10^9/L，血沉及CRP正常；
09-27 考虑ABPA合并肺曲霉菌感染可能，加用伊曲康唑注射液：起始剂量0.2g q12h*2d，维持剂量0.2g qd，静滴甲强龙减至30mg qd；
09-28 BALF 细菌培养阴性，真菌培养：曲霉属1+；肺组织细菌、真菌培养阴性；
10-03 复查ALT 221 U/L，AST 56 U/L，考虑药物性肝损，停伊曲康唑，改用卡泊芬净50mg qd（首剂70mg），同时保肝治疗；
10-04 诉咳嗽、咳痰较前明显好转，甲强龙改为口服美卓乐32mg qd；
10-07 美卓乐减量至28mg qd；随访肝酶仍进行性升高（ALT 632U/L，AST 149U/L） ，10-07停用卡泊芬净；
10-10 复查胸部CT：右肺上叶结节和下叶肿块消失，显示为扩张的支气管，右上肺斑点斑片影也较前（2016-09-02）明显吸收，左肺舌段支扩伴炎症；
10-19 复查肝酶好转后出院，出院予口服美卓乐28mg qd。
出院后随访
2016-11-03 美卓乐减量至24mgqd；
2016-11-24 美卓乐20mgqd，后每2周减量1片。
2017-02-27 患者复查胸部CT：两肺局部支扩伴慢性炎症，较前相仿，偶有咳嗽、咳痰，予以停用激素。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
肺曲霉病：过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）合并侵袭性肺曲霉病
诊断依据：
患者中年男性，慢性病程，反复咳嗽、咳痰4余年，加重半年，胸部CT示右肺上叶结节和下叶团块影，外周血嗜酸性粒细胞升高，虽然炎症标记物（血沉及CRP）和IgE正常，但支气管镜检查见右上叶前段一亚段、右下叶前基底段黏膜稍肿胀，管腔内大量黄色黏性分泌物，提示痰栓存在。痰和支气管肺泡灌洗液均培养出曲菌。短时间（2周）使用糖皮质激素，复查胸部CT示原来的右肺上叶结节和下叶肿块影消失，显示显着扩张的支气管，据此过敏性支气管肺曲霉病的诊断可以明确。同时，胸部CT示右上叶有斑点和斑片影，局部肺活检病理报告为坏死性肉芽肿，六胺银染色(+)，并见个别菌丝，故合并肺曲霉感染的诊断也可以建立。
六、经验与体会
过敏性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonaryaspergillosis， ABPA）是机体对定植于气道的曲霉产生的一种复杂超敏反应，常见于哮喘及囊性纤维化患者。典型的ABPA临床特征以哮喘症状为主，且反复发作，支气管阻塞、炎症和黏液嵌塞的反复发作可导致支气管扩张、纤维化和呼吸功能受损。
ABPA通常综合临床表现、影像学和免疫学指标来诊断。影像学上，中央型支气管扩张是ABPA的常见特征，主要累及肺上叶及中叶，还可发现黏液栓的证据，如第二级至第四级支气管黏液嵌塞导致的“牙膏样阴影”或支气管内渗出液伴支气管壁增厚导致的“指套征”阴影（显示为从肺门向外延伸的2-3cm长、5-8mm宽的分枝管状放射密度）。本例表现不甚典型，尤其是右下肺的痰栓，影像学显示为7*4cm的类肿块，门诊曾被怀疑为肺部肿瘤；同时患者既往无哮喘病史，炎症标记物（ESR、CRP）和IgE不高。入院后行支气管镜检查见右侧支气管腔内大量黄色黏性分泌物，结合外周血嗜酸性细胞升高，基本确定ABPA，即开始糖皮质激素治疗。后续痰及支气管肺泡灌洗液培养出曲霉，以及2周后复查胸部Ct提示原先的“肿块”病灶在痰栓排出后显示显着扩张的支气管，进一步证实ABPA的诊断。
ABPA的治疗旨在控制急性炎症的发作和减少进行性肺损伤。对于ABPA急性或反复发作的患者，推荐采用全身性糖皮质激素治疗，初始剂量为泼尼松0.5mg/(kg·d)，并在3-6个月期间缓慢减量至停药。该患者应用静脉和口服糖皮质激素治疗后症状及影像学明显改善，黏液栓排出后可见支气管扩张的征象。ABPA激素调整根据血清IgE水平情况逐渐减量，但该患者IgE正常，故主要通过复查胸部影像学检查进行监测糖皮质激素的临床疗效。有研究显示，联合伊曲康唑治疗，可以减少ABPA的复发。
该患者粘液栓周围有斑点斑片影，TBLB病理示坏死性肉芽肿，特染见个别菌丝，六胺银(+)，故考虑合并气道侵袭性肺曲霉病。相对于血管侵袭性肺曲霉病，气道侵袭性肺曲霉病，病情较轻。本例使用伊曲康唑6天，因为进行性肝功能受损，换用卡泊芬净治疗5天，感染病灶获得控制。出院后单用糖皮质激素，未继续用抗曲霉治疗，肺部炎症病灶也基本吸收，后续门诊随访显示病灶稳定。
作者：骆煜、金文婷等
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