2021年穿支动脉粥样硬化病中国专家共识,快速一览!

2021-06-28 rayms 梅斯医学整理

3分钟速览!

穿支动脉粥样硬化病(BAD)是急性缺血性卒中 的常见类型,最早由Caplan1989年提出, Caplan认为BAD是一个被忽视的、疏于研究且未被应用的概念。常见的穿支动脉包括豆 纹动脉(LSA)、脑桥旁正中动脉(P PA)、丘脑膝状体动脉、脉络膜前动脉、 Heubner’s动脉和丘脑穿通动脉等。BAD占所 有缺血性卒中病因的10%15%,临床上多表现为以进行性运动功能缺失(PDM)为主的早期神经功能恶化 END),多发生在发病4872 h,临床预后差。传统影像学很难发现BAD血管病变,导致临床上早期诊断困难。

基于临床及头颅MRI表现,目前临床研究较多的是发生在LSAPPA部位的 BAD。基于此背景,考虑到BAD的诊断和治疗尚缺乏统一标准,中国卒中学会脑小血管病分会成立专家组,结合国内外研究现状,撰写本专家共识,以指导BAD的临床诊治。专家组针对LSAPPA供血区域BAD的发病机制、临床表现及分类、辅助检查、诊断及治疗进行讨论,形成专家共识。

1,血管危险因素

有研究显示,BAD患者与脑小血管病患者的高血压、糖尿病、高脂血症等传统血管危险因素的发生率相似;但也有研究提示,大血管动脉粥样硬化斑块位置与BAD关系密切。 BAD的危险因素与大动脉粥样硬化基本相同, 包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、高同型 半胱氨酸血症等。目前对于BAD的认识倾向 于它与大血管动脉粥样硬化的关系更密切。

2,病理

目前认为,BAD主要发病机制有4种:①载 体动脉的粥样硬化斑块阻塞穿支动脉的开口, 引起BAD的机制是大动脉粥样硬化;②载体动 脉的粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口致血管 闭塞,引起BAD的斑块位于责任大动脉和穿支 动脉的交界处;③穿支动脉开口处的动脉粥样 硬化斑块致血管闭塞;④穿支动脉开口处的不 稳定斑块脱落致血管闭塞。应用高分辨 MRI血管成像可清晰地显示责任大动脉斑块、 责任大动脉和穿支动脉交界处斑块以及穿支动 脉开口处斑块,对BAD的病因进行鉴别。

3,临床表现

BAD的常见发病年龄在5475岁之间,男 性居多。BAD的临床表现形式多样,从症状较 轻的小卒中、反复发作的TIA,到临床症状严重的吞咽困难、偏侧肢体完全瘫痪,甚至死亡 等。BAD按照供血区域,分为LSAPPA病变。 LSA(直径300840 μm)供血区域的缺血性 脑血管病临床表现常有:偏侧运动障碍(发生率高,症状较重),偏身感觉障碍,认知功能下 降,优势半球病变可出现失语及精神心理障碍, 非优势半球病变可出现偏侧忽视症等。目前对于END的定义尚有争 议,一般定义为发病1周内患者NIHSS评分增加2分及以上,其中运动功能评分增加≥1分。

4,辅助检查

HR-MRI:包括T1WIT2WI、质子相、DWI PWISWI3D TOF MRA、三维快速自旋 回波脉冲序列(three-dimensional fast spin echo cube3D-FSE-Cube)及血管高分辨率 增强序列等,对图像重建后可以清晰显示血管 斑块的位置、大小及斑块的成分和稳定性。有条件的医院可以对LSA进行MRI全脑管壁成 像(whole-brain vessel wall imagingWBVWI),WB-VWI能对颅内直径较大的穿支动脉 (如LSA)显影。

血管病变及心脏检查:对颅内、颅外血管 及心脏进行检查有助于对卒中的病因和发病机 制进行鉴定,以进一步选择治疗方法。常用检 查方法包括:TCD对颅内血流、微栓子的监测, TCD发泡试验排除心肺来源的反常栓子;颈动 脉超声排查颅外颈部血管狭窄及动脉粥样硬化 性斑块;头颈部CTA了解血管狭窄程度及排查 动脉-动脉栓塞的可能;心脏彩超排查心脏来源 的栓子;2472 h动态心电图排查心房颤动等 心律失常

实验室检查:包括血常规(包括血小板计 数);血脂、糖化血红蛋白、Hcy、胱抑素C;凝 血功能检查(包括D-二聚体);排除指标包括风 湿免疫及肿瘤指标等。

5,诊断

受限于传统MRI技术不能清晰显示穿支 动脉,目前BAD采用的诊断标准是基于穿支动 脉供血区域及影像学检查显示病灶特征的诊断标准。本次专家共识借鉴日本学者Adachi Takagi2006年提出的BAD诊断标准,并在此基础上进行了改进。

LSA区域缺血性卒中:①符合急性缺血性 卒中的诊断标准;②DWI显示相应供血区的梗 死灶在水平位累及3个层面及以上;③LSA供血区域为:大部分壳核、苍白球外侧部、尾状核头 部和体部、内囊前肢、内囊上部和脑室周围的 放射冠。

PPA区域缺血性卒中:DWI显示梗死灶与 脑桥腹侧的脑表面相连,病灶靠近中线、位于一 侧且不超过中线。 排除标准:①影像学提示责任大血管狭 ≥50%;②影像学提示颅内大动脉、颈外动 脉及椎动脉存在可引起动脉-动脉栓塞的不稳 定斑块;③DWI显示存在皮层梗死、分水岭梗 死及多发脑梗死;④其他明确病因引起的脑 梗死,如免疫或感染性血管炎、心源性脑栓塞、 脂肪栓塞、血小板和凝血功能异常等。

值得注意的是,近年来出现的WB-VWI 术能清晰地显示直径较大的LSA。随着技 术的发展,WB-VWI应该能够进一步显示更细 小的动脉,如PPA在内的其他穿支动脉,这一突破将不断地更新和改写BAD的诊断标准。目前这项技术在国内外尚未被广泛应用。

6,治疗

特异性治疗包括改善脑灌注和循环(静脉 溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等)、他汀 类及神经保护治疗等,但上述治疗的疗效尚不肯定。

1)静脉溶栓:静脉溶栓是目前恢复脑血 流最主要的措施,溶栓药物包括rt-PA、尿激 酶和替奈普酶等,rt-PA和尿激酶是我国目前 使用的主要溶栓药。目前认为能有效挽救缺 血半暗带组织的溶栓时间窗为4.5 h内或6 h内。 溶栓治疗的适应证、禁忌证及注意事项同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。有研 究提示rt-PABAD患者症状波动期间不能阻 止其进展,但可使临床症状暂时改善,并改善3 个月预后。单个的病例报道也提示rt-PA对内 囊预警综合征可能有效。

2)抗血小板治疗:尽管目前的研究显示 对于BAD,抗血小板药物的疗效不肯定、有争 议,仍有样本量较小的病例报道提示抗血小 板药物治疗是有效的。中国张猛教授团队[23] 小样本研究发现,血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂替罗非班有可能改善BAD患者症 状波动及3个月预后,但该结果有待于多中心 大样本研究进一步证实。联合应用抗血小板聚集药物,如西洛他唑联合负荷量阿司匹林 或西洛他唑联合负荷量氯吡格雷,疗效有可 能优于单一抗血小板聚集药物治疗。西洛 他唑不仅具有抗血小板聚集作用,还具有扩 张小动脉、保护血管内皮等作用,疗效有待进 一步评估。临床应用氯吡格雷时,应注意氯吡 格雷起效慢及药物相关基因变异有可能影响 药物疗效的问题。

3)抗凝治疗:抗凝药物包括普通肝素、低 分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制 剂等。抗凝剂应用于心源性卒中外的卒中类型 尚有争议,尚无长程抗凝药物治疗内囊预警综 合征的报道。

4)他汀类药物:观察性研究提示,高强度 他汀类药物可改善急性缺血性卒中患者的预后, 但对BAD的疗效尚待进一步高质量的随机对照研究证实。

5)神经保护药:理论上,神经保护药物可 改善缺血性卒中患者预后。动物研究显示神经 保护药物可改善神经功能缺损,但临床上研究 结论尚不一致,疗效还有待进一步证实。依达 拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂,一项来自 日本的研究提示依达拉奉可能对BAD有益。

7,康复治疗及生活指导

康复治疗可以缩短神经功能障碍的时间, 所以建议患者在病情稳定后尽早进行康复治疗。 对伴有肢体瘫痪和吞咽等功能障碍的患者,应早期在专业医师的指导下进行相应的功能康复 训练。

医务人员应对患者及亲属进行宣教指 导,强调早期预防、早期治疗的必要性,合理介 绍病情及预后,增加患者治疗疾病的信心,提 高治疗的依从性。医务工作者还应在饮食、心 理、生活方式及用药等生活的各个方面提供合 理建议,包括戒烟、戒酒,作息规律,清淡饮食, 保持健康体重及适量运动等。

随着30多年来的发展及近年来高分辨 MRI技术的普及,我们对BAD有了深入了解。一 方面,目前较新的WB-VWI技术可以显示LSA 但还不能显示其他直径较小的穿支动脉,如 PPA;另一方面,对于临床BAD患者出现病情进展的机制及治疗仍处于研究阶段。建议未来 开展WB-VWI可视化、多模态技术研发,以推 WB-VWI对其他穿支动脉的显示;开展多中 心、大规模的临床治疗实验,以改善BAD患者 预后。随着科学技术的不断进步,相信能不断 地更新和改写BAD的诊断标准和治疗指南。

原始出处

陆正齐.穿支动脉粥样硬化病中国专家共识.Chin J Stroke, May 2021, Vol 16, No.5



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