Circulation：冠状动脉非阻塞型心梗的二级预防和长期结局如何

2017-05-05 吴星环球医学

全部急性心梗（MI）患者中，5%~10%发生冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）。与MI和阻塞型CAD患者相比，这些患者更年轻且女性更多。2017年4月，发表在《Circulation》的一项由瑞典科学家进行的研究考察了冠状动脉非阻塞型心肌梗死患者的二级预防治疗和长期结局。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

全部急性心梗（MI）患者中，5%~10%发生冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）。与MI和阻塞型CAD患者相比，这些患者更年轻且女性更多。2017年4月，发表在《Circulation》的一项由瑞典科学家进行的研究考察了冠状动脉非阻塞型心肌梗死患者的二级预防治疗和长期结局。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

背景：冠状动脉非阻塞型心梗（MINOCA）在所有心梗患者中的发生率为5%至10%。缺乏MINOCA患者二级预防治疗的临床试验。因此，该研究考察了他汀、肾素-血管紧张素系统阻断剂、β抑制剂、双抗治疗与心血管事件长期结局的相关性。

方法：该研究为一项在2003年7月至2013年6月期间开展的、针对MINOCA患者的观察性研究，注册于SWEDEHEART（瑞典增强和发展网络系统根据推荐疗法基于证据的心脏疾病评价），随访至2013年12月，观察瑞典死亡原因登记和国家病人登记中的结局事件。在199162例住院患者中，确定9466例连续的患者。其中，出院后前30天生存的9136例构成研究人群。平均年龄为65.3岁，61%为女性。所有患者均完成随访。通过分层的倾向得分分析，对治疗组和非治疗组进行匹配。使用Cox比例风险模型，比较治疗组与非治疗组之间治疗与结局之间的相关性。出院时的药物暴露包括：他汀、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β抑制剂和双抗治疗。主要终点为定义为全因死亡率、心梗住院率、缺血性卒中和心衰的重大心脏不良事件。

结果：出院时，分别有84.5%、64.1%、83.4%和66.4%的患者使用他汀、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β抑制剂和双抗治疗。在平均4.1年的随访期间，2183（23.9%）例患者出现重大心血管不良事件。他汀、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂和β抑制剂使用者的重大心血管事件风险比（95%置信区间）分别为0.77（0.68～0.87）、0.82（0.73～0.93）和0.86（0.74～1.01）。随访1年的双抗治疗使用者，风险比为0.90（0.74～1.08）。

结论：结果表明，他汀、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂治疗对MINOCA患者的结局具有长期获益影响，β抑制剂治疗有积极影响趋势，双抗治疗有中性影响趋势。需要较为有力的随机临床试验来证实这些结果。

多学科讨论记实：

当前研究是在未经选择MINOCA患者的大型队列中，评估常用二级预防治疗和长期结局之间相关性的首个研究。2003~2013年入住瑞典心脏单元的9136名连续MINOCA患者中，平均随访4.1年，研究人员报告接受他汀和ACEI/ARB的患者的校正MACE风险分别显着降低23%和18%。对于β-阻滞剂治疗，MACE降低14%，未达到统计学显着性。相反，1年随访中，DAPT治疗与MACE风险显着降低不相关。

1、冠状动脉非阻塞型心肌梗死

急性MI管理中冠状动脉造影使用广泛，越来越多地意识到：一定比例MI患者无冠状动脉显着阻塞的证据。一项系统评价评估发现，确诊MI患者中，6%发生MINOCA，这与当前SWEDEHEART注册队列中的8.0%相近。

2、治疗与结局之间的相关性

当前研究中他汀治疗与结局之间的相关性，符合二级和一级预防随机对照试验（RCT）中他汀治疗的一致结果。当前研究中MACE的效应量也与这些RCTs中的效应量相当。解释他汀效果的可能机制在动脉粥样硬化损伤进展和斑块稳定方面缓慢，尤其是患轻微、非显着CAD的患者中，因为导致MI的斑块破裂可能也发生自非显着斑块。

本研究也具有观察性研究的一些固有局限性。首先，无法全部排除混杂因素。第二，在像SWEDEHEART一样的质量注册中，永远有一些缺失数据，且数据质量不像适当监测的RTC一样高。此外，研究人员仅计算了出院后≥30天发生的事件。

原始出处：

Lindahl B，Baron T，Erlinge D，et al.Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Artery Disease.Circulation.

作者：吴星

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