一文读懂，成年人哮喘诊治

哮喘是在内源性或外在性刺激因素作用下反复发作的可逆性的气道炎性反应和气道痉挛，可引起以小气道阻塞为主要特征的呼气性呼吸困难。长期诊治不及时，可以引起气道不可逆缩窄和损害。

我国20岁以上人群哮喘患病率4.2%。哮喘的加重因素包括上呼吸道感染、运动、鼻窦炎、胃食管反流或者是暴露于烟尘或其他刺激性气体中，病人可有哮鸣音、咳嗽、气促、胸闷、夜间症状等病史。注意询问哮喘发作频率、持续时间、所用药物、是否伴随疾病如皮炎或过敏性鼻炎。

查体

脉搏、血压、呼吸频率、体温、血氧饱和度；是否存在鼻黏膜水肿、鼻分泌物增多、鼻息肉；呼吸频率加快呼、气性呼吸困难、呼气相延长、深呼气末哮鸣音、湿罗音、心率快、胸廓过度扩张；皮肤是否有非特异性皮炎或湿疹样改变等。

需要相鉴别的疾病

（1）上呼道疾病：如上呼吸道肿物、水肿、狭窄、异物误吸等，上呼吸道疾病所引起的呼吸困难主要是吸气性呼吸困难为主。而哮喘是以呼气性呼吸困难为主。

（2）下呼吸道疾病：（如慢性阻塞性肺病、肺肿物、肺炎、其他肺部/支气管/胸膜疾病）所引起的呼吸困难/哮鸣音等，慢行阻塞性肺病引起不可逆性肺功能下降，这和哮喘在非发作期肺功能基本正常的可逆性肺功能改变相鉴别。另外病史、体检、胸部X线和其他检查也可以帮助鉴别原因。

（3）其他系统/全身性疾病鉴别：如心功能不全、尿毒症或风湿性疾病等疾病的肺部和全身改变所引起的呼吸困难相鉴别。根据病史、体检、化验检查、其他辅助检查可以帮助鉴别。

诊断

可逆性呼吸困难病史，典型的肺部体征。肺功能当中，支气管舒张试验阳性 （通过吸入支气管舒张剂20分钟后，测定肺功能中的FEV1，如其较用药前增加12%，且绝对值增加200ml以上，则阳性， 或者连续7天平均每日PEF昼夜变异率大于10%，或PEF周变异率大于20% 都提示气道有可逆性改变。血氧饱和度检查（可用便携脉搏血氧仪）可以帮助哮喘诊断并确定哮喘的严重程度。必要时行胸部X线排除其他心肺疾病。基层医生可以备置脉搏血氧仪和为患者备置峰速仪。其他的检查也包括血常规， 过敏源特异性IgE抗体， 呼出气一氧化氮检测等。

治疗目标

哮喘得到良好控制，减少药物副作用。哮喘良好控制标准：没有经常受哮喘症状影响，短效β受体激动剂使用小于2天/周（不包括为了预防运动性哮喘而应用）；无夜间憋醒， 无哮喘影响的旷工或旷课，个人和家人对治疗满意。

具体治疗

1.查找和避免过敏原

2.患者教育：了解哮喘疾病，药物治疗和自我监测

3.非急性发作期逐步药物治疗以达到良好控制，若未达到良好控制则升级到下一步治疗。

第一步：按需使用短效β受体激动剂；每天不应该超过3-4次（见具体药物和剂量见下文）

第二步：低剂量吸入性糖皮质激素加按需使用短效β受体激动剂；（其他治疗选择：白三烯调节剂加按需使用短效β受体激动剂）

第三步：低剂量吸入性糖皮质激素-福莫特罗用于维持和缓解治疗（首选）；（其他治疗选择：中等剂量吸入性糖皮质激素加按需使用短效β受体激动剂， 或低剂量吸入性糖皮质激素-长效支气管扩张剂，或每日低剂量吸入性糖皮质激素加长效抗M受体拮抗剂，或每日低剂量吸入性糖皮质激素加白三烯调节剂，和按需使用短效β受体激动剂）

第四步：中等剂量激素吸入剂-福莫特罗用于维持和缓解治疗（首选） ；（其他治疗选择：每天中等剂量激素吸入剂-吸入性糖皮质激素，或中等剂量吸吸入性糖皮质激素加长效抗M受体拮抗剂，或每日中等剂量吸入性糖皮质激素加白三烯调节剂 ， 和按需使用短效β受体激动剂）

第五步：中等到大剂量吸入性糖皮质激素-长效支气管扩张加 长效抗M受体拮抗剂和按需使用短效β受体激动剂（首选）， 或者中等到大剂量激素吸入剂-长效支气管扩张加白三烯调节剂和按需使用短效β受体激动剂。考虑生物制剂。

常用药物及剂量具体实用方法：

（1）按需使用短效β受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂100微克/喷，1—2 喷/次，可以每4—6小时重复。如果日用量超过4次而未缓解应到医院复诊

（2）长效β受体激动剂：福莫特罗等（如福莫特罗4.5微克，日两次，吸入），一般和糖皮质激素吸入剂合用。 

（3）吸入糖皮质激素药物：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松；（用药后清水漱口防止念珠菌感染）倍氯米松气雾剂：小剂量 100—250微克/天，中剂量：250—500微克/天，大剂量：500微克—1000微克/天；氟替卡松气雾剂：小剂量 125—250微克/天，中剂量：250—500微克/天，大剂量：500微克—1000毫克/天

（4）长效β受体激动剂和吸入性糖皮质激素合剂吸入剂：沙美特罗氟替卡松吸入剂（50微克/100微克，50微克/250微克，50微克/500微克）和福莫特罗布地奈德吸入剂（4.5微克/80微克，4.5微克/160微克）等

（5）白三烯调节剂：孟鲁司特（10毫克/次，日一次， 口服）；

4.哮喘急性发作期治疗：

（1）短效β受体激动剂：沙丁胺醇2.5—5毫克/次， 雾化吸入， 每20分钟重复共3次；而后可2.5毫克每1—4小时1次，雾化。同时加用吸入和口服或注射糖皮质激素。或者沙丁胺醇气雾剂100微克/喷，4—8喷/次，可每20分钟1次，可以在4小时内如上必要时重复给药，而后每1—4小时给药，必要时。

（2）吸入糖皮质激素：如上所述，可从高中剂量开始，病情平稳后逐渐减量

（3）口服/静脉糖皮质激素：如泼尼松40—60毫克/日，日一次或分两次口服， 3—7日，短期使用可直接停药。用药时间长需要逐渐减量停药；停药后可改为吸入糖皮质激素维持；泼尼松龙注射等。

（4）治疗其他并发疾病（如：加上抗生素治疗呼吸道感染等）

（5）吸氧：通常经过上述治疗，患者的气道痉挛改善炎性反应减轻，血氧饱和度会改善。如果血氧饱和度<90%时应该吸氧，因为基层医院/乡村医生很难及时测量血二氧化碳浓度，所以建议低流量吸氧，以防止血二氧化碳潴留。 

（6）若病情持续不能缓解或加重，则及时转诊。