脑外伤后合并格林巴利综合征1例

格林-巴利综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是由免疫介导的多发性神经脱髓鞘疾病，主要表现为感觉、运动、自主神经损伤症状；症状严重者往往有呼吸功能衰竭。目前其病因未明，一般认为GBS患者在发病1～3周前有呼吸道或胃肠道前驱感染史，有注射神经节苷脂发生GBS的报道，也陆续有脑、开胸、胃肠手术后发生GBS的报道；而脑外伤后发生GBS的报道极少。徐州医科大学附属连云港医院神经外科近期收治1例脑外伤后并发GBS的患者，现对其资料进行总结分析，并结合文献复习探讨脑外伤后GBS的临床特点、发病机制、治疗及预后。

 

患者，男，62岁。因“外伤致意识不清2d”于2017年8月入院。患者2d前因车祸致头部受伤，在外院治疗（具体不详）无好转，转至本院。急诊头颅CT检查示，双侧额叶挫裂伤，右侧颞枕叶挫裂伤，颅底骨折。予以脱水、止血、营养神经（单唾液四己糖神经节苷脂）等治疗后，患者明显好转，意识转清，四肢活动正常，肌力、肌张力正常，病理征未引出。

 

复查CT示血肿大部分吸收，仍有水肿。治疗第8d，患者出现四肢软瘫，即准备做颈椎CT三维重建检查。但在送检查的途中，患者突然呼吸变弱、意识逐渐丧失；紧急简易呼吸器辅助呼吸，意识仍昏迷；予气管插管呼吸气囊辅助呼吸后，患者意识恢复，仍无自主呼吸，转入ICU呼吸机辅助呼吸。查体：意识清楚，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大（左=右=3mm）、等圆，对光反射灵敏，双眼闭合不能，不能皱眉，四肢肌力0级，肌张力减退，两侧膝、跟腱反射消失，提睾反射减弱，病理征未引出。颈椎CT三维重建未见异常。

 

给患者大剂量甲泼尼龙冲击、强力脱水治疗，病情无好转。入院第15d，经追问病史得知，患者发病2周前有腹泻病史；请神经内科会诊考虑为GBS，予以免疫球蛋白10g/d静脉滴注治疗。治疗5d后，患者病情无好转。第21d行腰椎穿刺脑脊液检查，常规：细胞数10×106个/L，有核细胞数0，潘氏试验阳性；生化：葡萄糖11.60mmol/L，蛋白9154.0mg/L，氯122.5mmol/L。入院第34d患者左眼闭合全，但仍四肢肌力0级，无自主呼吸；自动出院。

 

 

 

GBS的年发病率为1.1/10万～1.8/10万，男性较女性多发，各年龄段均可发病，50岁以后发病率有增高趋势或随年龄有增长趋势；发病前1～3周往往有前驱感染病史；发病无明显季节差异，不同地域可有差异。曾有爆发流行的报道。文献报道的脑外伤后发生GBS的病例已有17例；Pulitan报道的病例未纳入，因其头部外伤后，头颅CT检查未见异常；而张兆芹等报道的“注射用神经节苷脂致格林-巴利综合征”的病例，实为脑外伤后注射神经节苷脂导致GBS。其中，10例属于急性炎症性脱髓鞘多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP）型，4例属于急性运动性轴索神经病（acute motor axonal neuropathy，AMAN）型，2例属于急性运动感觉轴索型（acute motor and sensory axonal neuropathy，AMSAN）型，1例不明确，未见叠加型。有前驱感染史者5例；发病大多在伤后7～14d；16例患者为男性，年龄多在40～65岁之间。

 

本例患者为男性，年龄62岁，系双侧额叶挫裂伤伴血肿；伤后10d出现四肢无力、面瘫、呼吸衰竭，发病前2周有腹泻病史，GBS分型不详。

 

 

GBS的确切病因目前未明。脑外伤后发生GBS的病例极少，文献报道的这17例患者也未明确脑外伤后GBS的发病机制。流行病学研究显示，GBS可能与空肠弯曲菌（campylobacter jenuni，CJ）感染有关，以腹泻为前驱症状的GBS，亚型常为AMAN型（以运动神经受累为主）。也可能与病毒感染有关，病毒感染后发生GBS的机制目前不清楚，还可能与手术及神经创伤有关，已陆续有17例脑外伤后发生GBS的报道。也有很多神经节苷脂治疗患者发生GBS的报道，外源性神经节苷脂与GBS的关系目前仍有争论，需要大样本的研究。

 

目前已知GBS可能的主要发病机制有:

 

（1）空肠弯曲菌细胞壁脂多糖与周围神经神经节苷脂糖酯结构相同，CJ感染后，机体免疫系统激活并发生错误识别，攻击正常的周围神经组织，导致周围神经脱髓鞘，本例患者GBS发病前2周有腹泻病史，有可能为CJ感染所致。

 

（2）脑部手术或外伤后，血-脑屏障破坏，T淋巴细胞和巨噬细胞聚集，胶质细胞表现出抗原递呈功能，小胶质细胞充当清道夫细胞，清除创伤后神经元碎片，神经元某些成分成为抗原而受到攻击，髓磷脂碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）的抗原递呈过程可发生在周围神经组分神经节苷脂；颅脑损伤或手术后GBS罕见可能是由于MBP的弱免疫原性及细胞免疫功能减弱；本例患者双侧额叶广泛挫裂伤，GBS有可能为血-脑屏障破坏导致；脑出血的患者也有血-脑屏障损害，国内外脑出血后发生GBS者也有报道。

 

（3）神经节苷脂注射后发生GBS，也陆续有报道；其机制可能为外源性神经节苷脂诱导抗神经节苷脂抗体产生，对周围神经进行免疫攻击；本例患者GBS发生前使用单唾液四己糖神经节苷脂6d，发病当天即停用；神经节苷脂治疗有致GBS的可能，外伤可能也会增加神经节苷脂的免疫原性。

 

本例患者GBS发生前2周有腹泻病史，发生前1周有脑外伤病史，单唾液四己糖神经节苷脂使用6d后发生GBS；对于本例患者GBS的发病原因感染、手术、创伤和神经节苷脂治疗均有可能，并且作为GBS发病的致病因素有协同作用。对于未找到危险因素的GBS患者，可能存在隐性感染或者短暂的免疫异常而没有被发现。近来还有另外一种并非交叉免疫机制的假设，即病毒感染后致周围神经局部发生炎症反应，神经组织受到破坏，破坏组织通过血-神经屏障入血，产生自身抗体，从而使周围神经广泛受到破坏，入血的神经破坏组织数量、种类及个人免疫状况不同，患者的病情表现及严重程度也不同。外伤或手术后发生GBS患者的病情往往很重，其原因可能与短暂的免疫异常有关。一项meta分析结果显示，肿瘤坏死因子α（TNF-α），Fcγ受体及CD1基因中，只有TNF-α308A基因可能是GBS的一个危险因素。

 

 

GBS的诊断主要基于临床症状，即大多数患者表现为肢体无力和/或颅神经麻痹的症状，单相病程，症状达到高峰时间为12h～28d，随后是临床稳定期。脑外伤合并颈髓损伤也可表现为颅神经麻痹、四肢无力及呼吸衰竭，经头颅、颈椎CT或MRI，脑脊液常规、生化检查，肌电图检查和肌肉、神经活检可与GBS相鉴别。

 

本例患者的临床表现、脑脊液检查均支持GBS的诊断。GBS的脑脊液细胞正常、蛋白含量增高可能是由于蛋白从血-脑屏障漏出所引起；如糖含量降低对于感染的诊断价值很高。本例患者四肢软瘫、颅神经麻痹、无自主呼吸、腱反射消失，脑脊液检查呈蛋白-细胞分离现象。因患者一直无自主呼吸，所以没有做肌电图检查，也没有检测血清抗体；其亚型不能明确。

 

 

60岁以上、病情进展迅速、无自主呼吸和运动神经波幅降低是GBS预后不良的危险因素。外伤后GBS患者的病情往往很重，文献报道的17例患者中有10例患者出现呼吸衰竭。本例患者具有前3项危险因素，预后差；出院（第34d）时，仍四肢软瘫、无自主呼吸。脑外伤后GBS的预后需要观察分析一定数量的病例作进一步研究。应尽早预测、识别预后差的患者，并积极治疗。

 

GBS患者应尽早使用血浆置换（plasma exchange，PE）或者免疫球蛋白静脉注射（intravenous immunoglobulins，IVIG）治疗。对于糖皮质激素的使用仍有争议，目前推荐无条件进行PE/IVIG治疗时，可试用糖皮质激素。本例患者GBS发病后第7d，经神经内科会诊后给予IVIG，但临床症状没有改善。GBS治疗时间窗对预后的影响，目前还没有相关研究。文献报道的17例脑外伤后GBS患者均采用了PE/IVIG治疗，未使用其他治疗方法。除了糖皮质激素、PE/IVIG，其他药物疗法的疗效，目前均无相关有力证据证实。

 

Berciano等认为，GBS外周神经束膜水肿可进一步引起神经纤维缺血，减轻水肿可能会减轻GBS症状，然而糖皮质激素治疗并没有减轻水肿，其他减轻水肿的方法有待进一步探索。治疗GBS的生物制剂研究，目前也无明显进展。脑外伤后GBS应与脑外伤所致的瘫痪相鉴别。根据患者的发病时间（外伤后数天），临床表现有面部和四肢周围性瘫痪、腱反射消失，要想到GBS的可能；应及时进行腰穿脑脊液、血清抗体、肌电图检查，请神经内科会诊；确诊后尽早给予PE/IVIG治疗、呼吸维持，并严密观察呼吸和周围神经及自主神经的功能；以提高治疗效果，改善患者的预后。