造福老年2型糖尿病人群，DPP-4抑制剂西格列汀让更多患者受益
2017-01-03 上海长征医院内分泌科第二军医大学甲亢眼病诊治中心 石勇铨 中国医学论坛报
我国糖尿病总患病率升高的同时，老年人群（≥60岁）患病率也明显增加。2010年流行病学调查结果显示，我国成人糖尿病患病率为11.6%，其中22.86%为≥60岁的老年患者。显然，老年糖尿病患者的管理需要更多的关注。一老年糖尿病“状况”多——合并用药，安全第一老年糖尿病患者并发症多、突发状况多，这与老年人机体重要脏器功能下降密切相关。老年糖尿病患者大多无典型的“三多一少”症状，常至出现各种并发症或伴
我国糖尿病总患病率升高的同时，老年人群（≥60岁）患病率也明显增加。2010年流行病学调查结果显示，我国成人糖尿病患病率为11.6%，其中22.86%为≥60岁的老年患者。显然，老年糖尿病患者的管理需要更多的关注。
一
老年糖尿病“状况”多——合并用药，安全第一
老年糖尿病患者并发症多、突发状况多，这与老年人机体重要脏器功能下降密切相关。老年糖尿病患者大多无典型的“三多一少”症状，常至出现各种并发症或伴随症状才诊断为糖尿病，且老年患者记忆力下降，治疗依从性差。因此，老年糖尿病患者往往具有较高的并发症发病率，同时，30%~40%的老年患者同时合并糖代谢紊乱、高血压、向心性肥胖、高甘油三酯血症（图1）。
图1 老年患者糖尿病主要并发症及发病率
老年糖尿病的“状况多”，致使合并用药增加，包括降糖药物的联合使用、治疗合并症的药物和其他并发症的治疗药物（图2），所以药物间相互作用的安全性格外重要。DPP-4抑制剂（如西格列汀）与其他降糖药物（二甲双胍、格列本脲、吡格列酮）及他汀类药物、抗高血压药、酮康唑、地尔硫卓、利福平、环孢菌素、华法林、地高辛等药物间无相互作用，并且这些药物不显著改变DPP-4抑制剂的药代动力学特征。老年人降糖治疗中选择西格列汀等药物安全性优势明显（图3）。
图2 老年患者合并用药情况统计
图3 同时服用的其它药物对DPP-4抑制剂的药物代谢动力学参数的影响
二
老年糖尿病患者肾功能减退多
时光留给人体的烙印越来越重，重要代谢器官——肾脏也不例外，多种危险因素可以加剧年龄相关的肾功能下降，那么逐渐下降的肾功能如何代谢DPP-4抑制剂呢（图4）？
图4 随年龄增长，肾小球滤过率（GFR）逐渐下降
研究证实，DPP-4抑制剂可用于肾功能减退患者。在中重度肾功能不全患者中，DPP-4抑制剂降糖作用不受影响，不影响肾功能。KDIGO在慢性肾脏病（CKD）的评估和管理指南中指出，当肾小球滤过率（GFR）＞30ml/min（即CKD分期为1、2、3期）时，DPP-4抑制剂如西格列汀降低剂量使用（图5）。
图5 慢性肾功能不全患者降糖药物的选择
三
老年糖尿病患者的低血糖风险高
老年患者发生低血糖的频率更高，后果更严重，可增加心血管疾病风险、引起自主神经功能受损、增加老年2型糖尿病患者痴呆风险、加剧视网膜缺血缺氧损伤，很可能成为治疗依从性的显著障碍。所以，老年糖尿病人的血糖管理需要特别关注低血糖风险。
不可否认，临床所有降糖药物均存在低血糖风险。如何将风险降至最低，获得更高的成本-效益比是最重要的。DPP-4抑制剂基于肠促胰素（包括GLP-1和GIP，由肠道全天释放，进食时水平升高。DPP-4酶可快速灭活这些激素）的葡萄糖依赖性作用机制（图6），可以更好改善血糖控制，保持机体糖代谢稳态。
图6 DPP-4抑制剂作用机制
肠促胰素是参与葡萄糖稳态生理调节的内源性系统的一部分。血糖升高时，GLP-1和GIP会增加胰岛素合成并通过细胞内信号促使β细胞分泌胰岛素。同时GLP-1还能抑制α细胞分泌胰高糖素分泌，从而降低肝糖输出。通过增加并延长活性肠促胰素水平，DPP-4抑制剂以葡萄糖依赖性的方式，增加胰岛素释放，并降低胰高糖素水平。当血糖达到正常值时，其效应减弱，从而降低患者低血糖风险。
总 结随着我国老龄化的加剧，老年糖尿病患者会越来越成为需要特别关注的人群。DPP-4抑制剂对于老年糖尿病患者有更多获益，其耐受性及安全性较好，低血糖风险较低且不增加体重。目前，DPP-4抑制剂已在全球范围应用于糖尿病患者的治疗中（单药治疗、起始联合用药、两药加用联合治疗等方案）。2013年，我国颁布的《中国老年医学会老年糖尿病诊疗措施专家共识》已经将DPP-4抑制剂西格列汀等列为老年2型糖尿病降血糖药物的一线选择方案。希望在不远的将来，DPP4抑制剂进入国家医保目录，造福更多的老年2型糖尿病患者。
作者：上海长征医院内分泌科第二军医大学甲亢眼病诊治中心 石勇铨
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