麻醉药究竟如何阻断疼痛

随着人们对麻醉学认知的改变、更多镇痛药物的出现以及更有效镇痛方法的应用，围术期患者的镇痛已近一步得到满足。但有研究表明，术后疼痛患者93%接受了镇痛药物治疗，但仍有82.3%的患者仍诉疼痛，且出院后仍有87.9%的患者报告疼痛，因此疼痛的有效控制还需进一步深入探究。想做到安全有效的疼痛控制，需要麻醉医生熟练掌握麻醉镇痛药物的相关知识。

在临床麻醉工作中，常用的镇痛药包括阿片类药物、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、局麻药以及其他相关药物。

1. 阿片类药物

阿片类药物是最经典、 镇痛作用最强的麻醉性镇痛药，是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物，通过激动外周和中枢神经系统（脊髓及脑）阿片受体发挥镇痛作用。阿片类药物种类多样，根据镇痛强度的不同可分为强阿片药和弱阿片药。

弱阿片类药物有可待因、双氢可待因等，主要用于轻、中度急性疼痛镇痛。强阿片类药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等，主要用于手术后中、重度疼痛治疗。除了上述阿片类激动药物外，还包括激动拮抗药和部分激动药，如布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡，主要用于手术后中度疼痛的治疗，也可作为多模式镇痛的组成部分用于重度疼痛治疗。

阿片类药物常见不良反应有术后恶心、呕吐（PONV）、瘙痒、便秘、组胺释放、过度镇静、瞳孔收缩、呼吸抑制等，使用时还应注意其成瘾性和耐受性。

2. 非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药（NSAIDs）是一类用于阻断急性和慢性疼痛中炎症介质释放的成熟药物，具有解热、镇痛、绝大多数还兼有抗炎和抗风湿的作用。它们可以抑制环氧化酶（COX），使前列腺素合成减少，从而起到镇痛的作用。COX可分为固有型COX（COX-1）和诱生型COX（COX-2）。根据对环氧化酶（COX）的选择性，NSAIDS可分为非选择性COX抑制剂（布洛芬、萘普生、氟比洛芬、双氯芬酸、蔡丁美酮，酮咯酸，吲哚美辛）和选择性COX-2抑制剂（塞来昔布，帕瑞昔布等）。

NSAIDs有封顶效应，需注意使用极量，无耐受性和依赖性。对COX-1选择性越强，对胃黏膜损伤和对血小板聚集的抑制作用越强。凝血功能障碍、胃肠道出血、肾功能异常和影响骨骼愈合等不良反应主要与NSAIDs抑制环氧化酶和前列腺素合成有关，禁用于有消化性溃疡、肾功能不全、出血倾向病史、冠状动脉搭桥术的患者。

3. 局麻药

局麻药分子可使神经元外Na离子无法大量迅速内流，膜的去极化速率和幅度受限，膜电位达不到阈电位，使神经兴奋的传导完全阻滞从而实现镇痛作用。

局麻药的作用与神经细胞或神经纤维的直径大小及神经组织的解剖特点有关。一般规律是神经纤维末梢、神经节及中枢神经系统的突触部位对局麻药最为敏感，细神经纤维比粗神经纤维更易被阻断。对无髓鞘的交感、副交感神经节后纤维在低浓度时可显效。对有髓鞘的感觉和运动神经纤维则需高浓度才能产生作用。对混合神经产生作用时，首先消失的是持续性钝痛（如压痛），其次是短暂性锐痛，继之依次为冷觉、温觉、触觉、压觉消失，最后发生运动麻痹，进行蛛网膜下腔麻醉时，首先阻断自主神经，继而按上述顺序产生麻醉作用。神经冲动传导的恢复则按相反的顺序进行。

局麻药剂量过大、浓度过高或误将药物注入血管时会引起局麻药中毒，主要表现为中枢神经和心血管系统的毒性：

（1）中枢神经系统：局麻药对中枢神经系统的作用是先兴奋后抑制。中枢抑制性神经元对局麻药比较敏感，由于中枢神经系统的兴奋、抑制的不平衡，中枢神经系统脱抑制而出现兴奋症状。局麻药引起的惊厥是边缘系统兴奋灶向外周扩散所致，静脉注射地西泮可加强边缘系统GABA能神经元的抑制作用，可防止惊厥发作。

（2）心血管系统：局麻药对心肌细胞膜具有膜稳定作用，吸收后可降低心肌兴奋性。多数局麻药可使小动脉扩张，血压下降，因此在血药浓度过高时可引起血压下降，甚至休克等心血管反应。

4.其他麻醉镇痛药

（1）氯胺酮：是一种非竞争性的NMDA受体拮抗剂，通过阻断NMDA受体，减少阿片类药的耐受。大量研究表明，氯胺酮可以减少术后恶心、呕吐的发生率，同时其不良反应轻微。

（2）曲马多：是一种非典型阿片类药物，与经典阿片类药物不同，它还通过抑制去甲肾上腺素能和血清素能再摄取来调节单胺能系统。在同等剂量下，曲马多比传统阿片类药物的戒断反应和呼吸抑制作用更少。

（3）右美托咪定：是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，能够激活神经元的G蛋白依赖性钾离子通道，使细胞膜超极化，从而阻断神经元的放电和局部信号传导。术后应用右美托咪定镇静的患者易被唤醒，并且具有抗焦虑、减少麻醉与手术引起的交感反射的作用，且可减少镇痛药物剂量，但对血容量不足和心脏传导阻滞的患者应慎用。

麻醉药种类繁多、镇痛机制复杂，需要配合个体化的使用剂量以及给药途径，才能实现精准镇痛。目前临床上常使用多模式镇痛，即多种镇痛方法联合使用，例如术后镇痛泵的使用、神经阻滞技术的应用、口服镇痛药等，既能减少单一途径的用药剂量，又能实现更好的镇痛效果。随着麻醉学的进展，理论知识及技术不断更新迭代，作为麻醉医生需要时刻更新自己的知识和技能储备，从而保障患者安全、无痛、舒适的度过围术期，加速患者的康复。