世界炎症性肠病日：陈宁教授：关注长期缓解，让患者回归正常生活

5月19日是“世界炎症性肠病日”，是由欧洲克罗恩病和溃疡性结肠炎协会组织，来自五大洲超过50个国家的患者组织共同发起，旨在提高公众对炎症性肠病（IBD）这种不可治愈但又伴随终身疾病的认识和了解。目前IBD治疗目标已逐渐从临床缓解向黏膜愈合、组织学愈合转变，即对IBD的治疗提出了维持长期缓解的要求，以更好改善IBD患者的生活质量。今年的世界IBD日，我们特别邀请北京大学人民医院陈宁教授就如何帮助IBD患者回归正常生活，改善疾病长期预后，给出专业指导和建议。

有腹痛、腹泻，是患上IBD了吗？

陈宁教授：

IBD是一种病因未明、慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要分为两种不同的亚型，即溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），两种亚型的临床表现又各具特点。IBD在首次发病时诊断存在一定的困难，甚至可能面临一些误区。

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以UC为例，如初次发病时为急性起病，需与感染性肠炎进行鉴别，临床症状常以腹泻、便血为突出表现，如病情急剧进展，还可合并有呕吐、发热、体重下降、乏力、纳差等一系列症状。由于这些临床症状不具有特异性，不能单纯以上述症状作为诊断依据，需要临床医生结合便常规、结肠镜、病理等结果，在排除常见感染性病原体的基础上，综合分析后方能做出正确诊断^[1]。IBD的诊断缺乏金标准，当诊断极为困难时，通常会选择试验性药物治疗，根据治疗结果进一步确证诊断。

CD的临床表现则更为复杂，临床表现通常取决于患者就诊时的病程情况。CD的病程一般分为三个阶段，一是单纯炎症型，二是瘘管型，三是狭窄型。如疾病处于早期炎症阶段，通常表现为腹泻、便血、体重下降、营养不良等。如以瘘管为突出表现时，通常会出现肛瘘、肛周脓肿、肠间瘘、肠皮瘘、发热、腹腔脓肿等。如以狭窄为主要表现时，则会出现肠梗阻、排便不畅、停止排便、呕吐等^[1]。

鉴于IBD诊断具有困难性，且需要与多种疾病进行鉴别诊断，建议患者到经验丰富的临床中心进行规范诊治。

IBD是一场马拉松，需要科学的长期管理

陈宁教授：

IBD患者在首次发作经过积极治疗后，通常临床症状会趋于缓解，但症状消失并不意味着治愈。IBD和高血压、糖尿病等相似也属于慢性疾病，无法通过某一种药物或经过某一个病程阶段达到完全治愈，需要长期的维持治疗^[2,3]。

维持治疗对于IBD患者而言非常重要。如患者仅根据症状缓解而随意停药，会导致病情反复发作，最终使后续治疗越发困难。由此可见，临床医生一定要患者意识到疾病的慢性化特点，以及需要长期与医生配合进行维持治疗的必要性。目前IBD的治疗目标不仅仅是临床症状缓解（腹泻、便血等临床症状消失），还要达到内镜下的黏膜愈合（黏膜炎症消退）^[4]。

规范用药情况不容乐观，三方面突出问题亟待解决

陈宁教授：

无论是UC还是CD，只有达到内镜下黏膜愈合，疾病复发的几率才会降低，远期发生不可逆并发症的风险才会更低。因此，虽然目前治疗药物的选择很多，但是在治疗方案的制定上仍存在诸多难点。

首先，针对重度IBD的治疗药物比较有限，虽然近年来各种生物制剂层出不穷，但每种药物均存在一定的局限性。

其次，激素的滥用问题仍较为突出，虽然激素在IBD治疗上的有效性值得肯定^[5]，但长期使用会带来很多不良反应且无法促进黏膜愈合。目前，存在激素药物依赖或滥用的患者，是我国IBD治疗面临的巨大挑战。

第三，对于临床症状缓解、内镜下未达愈合的患者，实际上存在用药不充分的情况，应仔细衡量利弊，判断是否需要升级治疗方案。当前，生物制剂的广泛应用也为临床提供了更多的武器，未来也期待有更多、更好的药物以及治疗策略被证实能够为IBD患者带来获益。

打赢IBD治疗的“持久战”，把握生物制剂的治疗时机

陈宁教授：

以打赢“持久战”为出发点，对于UC来说，疾病病程总体上相对缓和，一方面5-ASA是轻中度UC治疗的一线药物^[6]，很多患者已经在接受足量5-ASA的治疗，然而其中仍有部分患者无法达到治疗目标（临床症状缓解及内镜下黏膜愈合），这些患者应考虑早期积极升级治疗方案，可选择方案包括生物制剂、激素。由于激素长期使用会带来诸多不良反应，无法作为维持治疗药物，现在有越来越多的证据表明，跳过传统激素药物，直接升级至生物制剂的治疗，可以更好地控制病情，减少疾病复发、远期并发症、住院天数及花费等。另一方面临床应用中存在5-ASA用药不充分、不规律的情况^[7]，在升级生物制剂前，应充分评估5-ASA药物使用情况，判断用药的规范性，如充分规律足量用药仍疗效不佳，需尽早转换治疗方案。

对CD来说，由于其疾病本身透壁性的特点，如病情控制不佳，远期并发症发生风险高、疾病预后差，医患将面临更为棘手的问题，继而建议更早期积极的生物制剂治疗。如无明确用药禁忌，CD首选方案应为激素序贯免疫抑制剂，或者生物制剂诱导缓解及维持治疗，且在二者中更为推荐生物制剂的治疗方案。就CD患者而言，应用生物制剂所带来的临床获益更多，远期并发症发生风险更低。

“肠”路漫漫，平衡疗效和安全性，有效管理，方能让患者坚持长期治疗

陈宁教授：

现阶段可谓是生物制剂“百花齐放”的时代，如何帮助患者选择生物制剂、各生物制剂的使用先后顺序，目前尚无相关国内外指南或专家共识明确推荐。临床上通常会结合患者具体情况，个体化选择生物制剂的类型及顺序。决策中需考虑的因素包括患者年龄、疾病状况、营养情况、有无合并感染、有无基础疾病（包括肿瘤等）、药物疗效及安全性、用药依从性及经济负担等。

在药物选择过程中，还需重点关注特殊人群用药：如老年人群，通常合并基础疾病，易存在多种慢性病药物相互干扰风险，活动期时营养状况会更差，更容易合并感染；如处于备孕或妊娠期的女性患者，更需重点权衡药物疗效及安全性。值得注意的是，不同类型生物制剂起效时间不同，需要适时进行内镜下评估，避免过早评价药物疗效，影响医患治疗信心。

最后，随着智能手机的广泛普及，人民医院通过自媒体、社交软件等对IBD患者进行有效管理。例如建立不同患者群，在规律复查、定期随访过程中，让患者体会集体归属感；病友间相互交流，良好疗效的案例也可增强患者治疗信心；同时建立专属医患关系可避免复诊过程繁琐，提高治疗依从性；定期向患者推送健康宣教内容，加强疾病科普也有助于提升患者自我管理能力。

参考文献：

1. 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年，北京) [J] . 中华消化杂志,2018,38 (5): 292-311. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2018.05.002

2. Dulai PS, Singh S, Ohno-Machado L, Sandborn WJ. Population Health Management for Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology. 2018;154(1):37-45. doi:10.1053/j.gastro.2017.09.052.

3. Bernell S, Howard SW. Use Your Words Carefully: What Is a Chronic Disease?. Front Public Health. 2016;4:159. Published 2016 Aug 2. doi:10.3389/fpubh.2016.00159.

4. Turner D, Ricciuto A, Lewis A, et al. STRIDE-II: An Update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) Initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target strategies in IBD. Gastroenterology. 2021;160(5):1570-1583. doi:10.1053/j.gastro.2020.12.031

5. 陈白莉,陈瑜君,高翔,何瑶,肖英莲,陈旻湖,胡品津.235例炎症性肠病患者首次接受糖皮质激素治疗的临床疗效分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2013,22(01):66-70.

6. Le Berre C, Roda G, Nedeljkovic Protic M, Danese S, Peyrin-Biroulet L. Modern use of 5-aminosalicylic acid compounds for ulcerative colitis. Expert Opin Biol Ther. 2020;20(4):363-378. doi:10.1080/14712598.2019.1666101

7. Bucci C, Zingone F, Tammaro S, Iovino P, Santonicola A, Ciacci C. Factors Predicting the Adherence to the Therapy of Italian IBD Patients. Gastroenterol Res Pract. 2017;2017:6719345. doi:10.1155/2017/6719345