妊娠晚期合并肠套叠1例
2019-05-27 艾玲 赵蔚 苏志伟 中华全科医学
患者，女，26岁，孕2产1，2015年足月平产一活婴。主诉:停经34+6周，上腹部疼痛不适10h余，于2018年4月26日16:09收入院，疼痛发作时伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，有黄色胆汁，味苦。入院查体:体温37．2℃，脉搏86次，急性病容，右上腹压痛(+)，反跳痛(+)，肌卫(－)，未及明显包块，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢，结肠充气试验(－);闭孔内肌试验(－);腰大肌试验(－)，双肾区叩
1病例介绍
患者，女，26岁，孕2产1，2015年足月平产一活婴。主诉:停经34+6周，上腹部疼痛不适10h余，于2018年4月26日16:09收入院，疼痛发作时伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，有黄色胆汁，味苦。入院查体:体温37．2℃，脉搏86次，急性病容，右上腹压痛(+)，反跳痛(+)，肌卫(－)，未及明显包块，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢，结肠充气试验(－);闭孔内肌试验(－);腰大肌试验(－)，双肾区叩痛阴性。产科检查:宫高30㎝，腹围92cm，子宫张力不高，宫缩偶有，右枕前，胎心率142次/min，肛查宫口未开。血常规:WBC9．3×109/L，NE%76．3%，HGB112g/L，PLT183×109/L;钾2．78mmol/L;血淀粉酶84U/L，肝功能正常，肾功能和电解质正常。超声检查提示:右腹部见56mm×100mm×51mm不均匀回声，壁类似肠管样，内见肠管样回声，蠕动消失，其内另见40mm×38mm偏高回声，其周围肠腔扩张31～37mm，内见肠内容物，蠕动明显减弱。产科超声，双顶径:89mm，头围:322mm，胸径:83mm，股骨:68mm，腹围:283mm，胎盘:Ⅱ级，羊水指数:98mm，预测胎儿体重百分点:18．7%。初步诊断:①腹痛;②肠梗阻;③G2P1孕34+6周LOA待产。
手术方法:入院后予禁食、营养支持、抗感染等处理，患者腹痛缓慢加重，可忍受，无缓解。4月27日上午9时余患者先行剖宫产术，娩出一体重2340g健康活女婴，探查双附件无异常，然后外科医师上台探查腹腔行肠套叠复位+部分肠切除缝合手术，术中所见:回肠末端套入升结肠，范围约有10cm(见图1)，进一步探查肝脾未见异常，腹腔无腹水，将肠套叠整复后见小肠末端约20cm处小肠憩室(见图2、图3)。根据病情，予以肠套叠复位，小肠憩室切除，手术顺利，术后诊断:肠套叠;肠梗阻;小肠憩室;G2P2孕35周LOT难产活婴;低钾血症;早产;早产儿。
术后病理结果诊断。部分小肠切除标本: 肠管一 段，长7 cm，周径 5 cm，肠管中段见憩室改变，憩室内肠黏膜血管扩张充血，黏膜层及黏膜下层见大量炎症 细胞浸润，余肠管黏膜慢性炎。术后继续抗感染及营 养支持治疗10 d，母婴痊愈出院。
2讨论
2．1肠套叠的病因及发病机制
肠套叠是指一部分肠管及其附着的肠系膜，由于肠蠕动紊乱，而套入邻近肠腔内引起的一种肠梗阻。常与肠管解剖异常、肠息肉、肠蠕动异常有关。一般分为原发性及继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性多发生于成人。成人肠套叠临床少见，仅占全部肠套叠的5%和成人肠梗阻的1%～5%。文献报道大部分成人肠套叠都存在器质性病因，少数原因不明(特发性肠套叠)。成人肠套叠的确切发病机制不明，盛远见研究认为所有肠壁的病灶或肠腔内的刺激都会改变肠蠕动的节律从而导致肠套叠的发生。国内外文献报道妊娠期胃肠道术后易并发肠套叠。BokslagA等报道晚期妊娠合并肠套叠发生率为1/70000～1/50000，本病例中孕妇为妊娠晚期发生肠套叠，术后证实肠套叠原因为小肠憩室，实属罕见。
2．2肠套叠的临床表现
成人肠套叠缺乏腹痛、血便和腹部包块三联征典型的临床表现，临床表现取决于肠套叠发生部位及套叠自行复位情况。病程时间长短取决于急性还是慢性发作，急性发作较少，急性发作时发病时间从数小时到数天不等。最主要的临床表现为腹痛、恶心、呕吐等非特异性消化道表现。妊娠期肠套叠的临床表现更是缺乏特异性。该孕妇上腹部疼痛明显，伴恶心、呕吐，无血便及腹部包块，易与急性阑尾炎、急性胃肠炎等急腹症相混淆，因此仅凭临床表现诊断具有一定难度，需结合辅助检查进一步确诊。
2．3肠套叠的诊断方法
对成人肠套叠的诊断方法有:腹部平片、钡灌肠造影或钡餐造影、彩超、CT及内窥镜。腹部平片往往仅能显示肠梗阻迹象，不能观察到肠管其他病变情况，钡剂灌肠造影不仅可以确诊肠套叠，还可以使套叠肠管复位，具有诊断和治疗的双重作用，但对小肠型肠套叠无效。腹部超声具有快速、无创、简便等特点，对各种类型的肠套叠均具有较高的特异性，且腹部超声对肠套叠诊断敏感性强。腹部CT是目前成人肠套叠最重要的影像学检查方法，腹部CT可确诊及进一步了解肠套叠原因、部位、肠腔扩张程度及病变周围淋巴结情况，弥补腹部超声、钡剂灌肠的不足。从诊断肠套叠的准确性及特异性角度考虑，腹部超声及腹部CT使用较多，但孕妇禁用腹部CT检查，因此首选腹部超声检查。该病例孕妇彩超提示肠套叠，诊断准确性较高。
2．4肠套叠的治疗
一般认为成人肠套叠多伴有器质性病变，难以自行复位，易导致绞窄性肠梗阻，因此一旦确诊肠套叠，应尽早手术。因普通成人肠套叠病变种类繁多，病因复杂，还涉及到恶性肿瘤的分类不同，其具体手术方式不一。因此，对于成人肠套叠最佳手术方案存在争议，争议的焦点在于肠段切除的范围，肠段切除前是否应先行套叠复位术。因妊娠期特殊生理情况，一旦发生肠套叠，发生绞窄性肠梗阻及肠穿孔等严重并发症发生率高，李映桃等研究表明当发生肠穿孔时孕妇病死率则上升到71%，因此一经确诊应及早手术治疗，手术方式视术中具体情况而定。因妊娠的特殊性，行肠套叠手术时还需综合考虑孕周情况决定是否终止妊娠，如孕周较小，估计胎儿娩出后存活率低，可暂不终止妊娠，术中仔细操作，因炎症刺激流产及早产风险大，术后应予抑制宫缩保胎治疗;如估计胎儿发育基本成熟，可考虑剖宫产术后行肠套叠手术。该病例孕周34+6周，胎儿发育基本成熟，胎儿娩出后存活率高，故予行剖宫产术终止妊娠，根据术中探查情况行肠套叠复位及小肠憩室切除术，术后10d患者恢复良好，新生儿喂养及黄疸情况均良好出院。
由于妊娠合并肠套叠罕见，临床表现不具有特异性，正确诊断具有一定难度，临床工作中易漏诊误诊，延误治疗，错过最佳治疗时机，导致母婴不良预后。因此，对于有非特异性消化道症状者应详细询问病史，积极完善相关辅助检查，及时请外科会诊尽早明确诊断，给予及时的最佳治疗，争取良好的母婴结局。该病例中，及时行B超检查及外科会诊后考虑到小肠憩室肠套叠，入院后18h内及时行手术治疗疾病，取得了良好的母婴结局
原始出处：
艾玲,赵蔚,苏志伟,吴寒冰,孙先军.妊娠晚期合并肠套叠1例[J].中华全科医学,2018,16(12):2136-2137.
作者：艾玲 赵蔚 苏志伟
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