少见，重度贫血伴钩虫感染，竟是大细胞性贫血？

前 言

钩虫感染全世界均有发生，尤其在发展中国家的贫困地区感染率最高[1]。第三次全国寄生虫调查结果显示，钩虫感染的比率为2.26%。我国人口基数大，钩虫感染的总人数多，尤其是欠发达的农村地区。钩虫感染可能会导致缺铁性贫血，表现为小细胞低色素性贫血象，近日，小编偶遇一例大细胞正色素重度贫血伴钩虫感染的案例。

案例经过

2022年5月19日，粪便分析仪报警找到钩虫卵，见图1。

图1

行饱和盐水浮聚法，虫卵见图2。

图2

虫卵短椭圆形，壳薄，无色透明，卵内含较多灰色颗粒细胞，初步确认为钩虫卵。病例为一名69岁的女性患者，以面色苍白、头晕、乏力1周入院。其他检验结果见图3。

图3

血常规检验结果：WBC 2.29×10^9/L↓，RBC 1.21×10^12/L↓，HB 50.0g/L↓，MCV 120.70fl↑，MCH 41.3pg↑，MCHC 342.0g/L。

生化检验结果：LDH：1377.0U/L↑，α-HBDH：1473U/L↑。血常规结果提示大细胞重度贫血。找出前一天的血常规，涂片染色镜检，见图4。

图4

患者入院后，完善相关检查，铁蛋白、叶酸、维生素B12结果见图5。血清铁蛋白升高，维生素B12缺乏，结合血常规、血涂片、生化等检验结果，巨幼细胞贫血可能性大。

图5

患者行骨髓细胞学检查，见图6

图6

骨髓象：骨髓增生明显活跃，红系明显增生，以中晚幼增生为主，巨幼红细胞比例达到33%。粒细胞系统比例降低，可见巨幼变。结合实验室检查及患者临床症状，诊断为巨幼细胞重度贫血合并钩虫感染。

案例分析

巨幼细胞贫血是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏，细胞DNA合成障碍，导致细胞核发育障碍所致的骨髓三系细胞核桨发育不平衡及无效造血[2]。

本案例是典型的巨幼细胞贫血：①外周血象为大细胞正色素性贫血，且RBC和HB下降不平行，RBC下降更明显，血涂片红细胞明显大小不等与RDW-SD↑升高相一致，形态亦不规则，可见大红细胞，以椭圆形大红细胞为主。②骨髓细胞学检查提示巨幼细胞贫血骨髓象。③维生素B12缺乏。④乳酸脱氢酶与α-羟基丁酸脱氢酶显着升高。

乳酸脱氢酶与α-羟基丁酸脱氢酶在辅助诊断巨幼细胞性贫血有一定的参考价值[3]。LDH是广泛存在于人体组织细胞内，人体红细胞中的LDH水平约是血清中的100倍。当出现红细胞破坏时，会导致红细胞中的LDH进入血清中，导致LDH的增高。

巨幼细胞贫血时，红细胞寿命缩短，形成原位溶血及红细胞破坏增加，LDH从红细胞中进入血清中，导致其含量显着增高，同时由于红细胞的破坏，铁蛋白亦会显着升高。α-羟基丁酸脱氢酶主要反映是LDH1和LDH2的活性，正常情况而言，LDH浓度应该大于α-HBDH。本案例出现了倒置现象，这与文献报道一致[3]。

临床上，检验结果出现相向背离的疾病不多，当两者合并在同一患者时，往往会导致检验结果与理论相违背，如巨幼贫合并缺铁贫或合并地中海贫血。巨幼细胞贫血为大细胞正色素性贫血，而钩虫感染能导致缺铁性贫血，表现为小细胞低色素性贫血。

本案例中，却并未产生典型的背离情况，主要考虑，患者感染钩虫的量较少，损失的血量与铁蛋白可以得到补充，因此没有典型的缺铁性贫血的症状，也就没有典型的小细胞贫血象。

案例中，患者贫血及其伴随症状的主要原因为维生素B12缺乏引起。钩虫感染仅是贫血的帮凶，即便这样，亦不能忽视钩虫感染对患者的危害。钩虫感染贫血症状的有无或轻重，与患者全身的健康状况、营养条件、代偿能力等因素密切相关，如果身体健康及营养情况良好，代偿能力强，则纵有钩虫，甚至较多钩虫的寄生，患者也可以没有贫血或仅有轻度贫血症状。反之，即使有数目不多的钩虫寄生，也可以导致严重的贫血症状[4]。

总 结

人体感染钩虫后，不一定出现临床症状，粪便中有虫而无症状的，称钩虫感染者或“带虫者”。无症状带虫者的比例逐年增高，这给临床诊断钩虫感染提出了更严峻的挑战。借助粪便分析仪，对粪便镜检的标准化及其提高虫卵检出率都具有重要的价值。

[参考文献]

[1]Pullan RL，SmithJL，JasrasariaR ，etal．Globalnumbers of infection and disease burden of soil transmittedhelminth infections in 2010 [J]．Parasitvections，2014，7(37)：1-19.

[2]许文荣，王建中主编.临床血液学与检验[M].北京：人民卫生出版社，2007：185-189.

[3]张小梅，汪津，艾冬琴.实验室常规检测在巨幼细胞贫血诊断中的价值[J].国际检验医学杂志，2016，37(23)：3374-3376.

[4]四川省寄生虫病防治研究所《钩虫病防治》编写组编.钩虫病防治[M].北京：人民卫生出版社，1982.06.