AD早期症状识别和常用筛查量表
2015-09-27 南京医科大学第二附属医院全科医学科李云涛 中国医学论坛报
阿尔茨海默病(AD)是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，隐匿起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。世界阿尔茨海默病协会(ADI)将每年的9月定为“世界阿尔茨海默病月”，旨在全球范围内引起更多人关注AD。随着我国人口老龄化，AD发病率有逐年增加的趋势。本文就AD的早期症状进行阐述，并对常用的筛查量表进行介绍，旨在阐明早期发现、早期诊断的重要性，以显著减少AD的危害，从
阿尔茨海默病(AD)是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，隐匿起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。世界阿尔茨海默病协会(ADI)将每年的9月定为“世界阿尔茨海默病月”，旨在全球范围内引起更多人关注AD。随着我国人口老龄化，AD发病率有逐年增加的趋势。本文就AD的早期症状进行阐述，并对常用的筛查量表进行介绍，旨在阐明早期发现、早期诊断的重要性，以显著减少AD的危害，从而减轻社会和家庭的负担。
早期症状
记忆力障碍AD患者突出的症状。最早出现的是记忆力下降，进而出现遗忘过去经历过的重大事件或重要任务，错构症和虚构症并不少见。早期主要累及短程记忆，记忆保存和学习新知识困难。随着病情发展，逐渐累及远期记忆。
定向力障碍患者对周围环境(时间、地点、人物)以及自身状态(姓名、年龄、职业等)的认知能力缺失。有的患者把东西放错地方，走错病室，外出迷途不返，不知道现在是上午、下午等均属于定向力障碍。
判断理解力障碍AD的智力减退几乎涵盖认知功能的所有方面，患者的计算力、理解力、分析判断能力、抽象概括能力、创造能力等均可受损，例如稍复杂的账目不会算或算得很慢。最初表现为学习新知识和新技能较为困难，继而对以往已掌握的知识和技能含糊不清，说话时缺少连贯性和逻辑性，解释不清词语含义。
性格和精神改变性格改变也是AD患者的显著特征，例如有的患者变得过分胆小或脾气暴躁、固执、多疑等。精神改变也较为常见，有的患者总怀疑别人说自己的坏话，有的绘声绘色地描述根本就没有发生过的事情，有的在夜间反复下地走动。
情感障碍说话时出现表情、动作和语调异常，例如抑郁、欣快、焦虑、易受激惹等。其中抑郁最多见，出现呆滞、淡漠、退缩等表现。
生活和工作的主动性丧失AD患者有的会表现得极为被动和消极，终日无所事事，在家里漫无目的地晃来晃去。
气味识别能力下降2014年ADI国际会议报道的2项研究指出，脑细胞功能丧失和记忆力恶化与气味识别能力相关，气味识别缺陷与从轻度认知障碍向AD转变风险的增加有关，气味识别测试中的分数每下降一个点，其AD风险就增加约10%。
筛查量表
简明精神状态量表(MMSE)
MMSE一直是国内外最普及、最常用的痴呆筛查量表，包括时间与地点定向、语言、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目，满分30分，费时5~10min。MMSE的时间重测信度为0.80~0.99，评定者重测信度为0.95~1.00，筛查的敏感性大多在80%~90%，特异性大多在70%~80%。其作为筛查痴呆的工具，具有短小、敏感性好的特点。但是毕竟过于简单，对于筛查后的诊断、纵向评价病情、观察药物疗效等几个方面也存在明显缺点：①容易受到受试者教育程度影响，对文化程度较高的老人有可能出现假阴性，而对低教育者有可能出现假阳性;②注意、记忆、结构模仿等项目并不足以反映相应的认知领域表现，代表性比较差;③此量表强调语言功能，夸大了左半球病变所致认知功能缺陷，而对右半球病变所引起的认知功能障碍不够敏感;④记忆检查缺乏再认项目，命名项目过于简单;⑤对皮质性功能紊乱比对皮质下功能紊乱更敏感;⑥作为认知功能减退的随访工具不够敏感。
因此深入研究认知损害往往采用多个更特异的测验工具搭配使用。虽然MMSE量表存在着上述缺点，但由于其简单、易操作，在痴呆的临床和科研工作中仍得到应用。
7分钟测验
所罗门(Solomon)教授在众多认知功能检查项目中筛选出4个敏感的测验组成一个简短量表，包括提示回忆试验、定向力测验、语言流畅性测验、画钟测验。平均检查时间为7分42秒，由此而得名。其优点包括：敏感性和特异性高，分别达到92%和96%;重测信度好，时间重测信度0.91，评定员重测信度0.92;不受年龄、性别、教育水平影响;对极轻、轻度、中度的患者有很高的敏感性和特异性。该测验需要较少的培训和临床经验，占用时间短，是简洁、有效的早期痴呆筛查工具。
老年人认知功能下降知情者问卷(IQCODE)
IQCODE是由澳大利亚学者约尔姆(Jorm)编制的痴呆问卷，通过询问了解患者情况的知情者来完成，评价患者认知功能比10年以前下降的程度。IQCODE原来有26个问题，后来作者选取16个阳性率高的问题制作了一个简短版本。每一问题分5级评分，最后计算总平均分，若有未回答的问题，则这一问题不参加计分。采用简短问答的形式，无操作性的内容，所以适合于电话筛查和信函筛查。其具有以下优点：①检查认知功能下降的幅度，而不是检查当时的认知功能状态;②受文化背景、教育程度影响小;③可用于电话筛查，简便易行，不需要特殊培训;④通过询问知情者来完成，对患者自尊伤害小。
长谷川痴呆量表(HDS)
HDS由长谷川(Hasegawa)于1974年编制，1991年修订，包含时间和地点定向、命名、心算、即刻和短时听觉词语记忆，与MMSE相似，但是无复述、理解指令、结构模仿3项，增加了倒背数字、类聚流畅性、实物回忆3项，满分30分。在类聚流畅性测验中，从语义类别中列举例子比从词形、语音类别中列举例子更困难。由于汉语的音、形、义分离，同音字较多，方言繁杂，文盲和低教育程度老人较难完成听觉词语记忆，HDS中文修订版采用视觉实物记忆更易为国内受试者接受、更少受教育程度影响，但是缺点是不能做记忆策略和机制分析。其优点是适合于东方人使用，敏感性和特异性比较高，但是MMSE的上述缺点HDS也同样存在。
认知能力筛查量表(CASI)
由美国加州大学李眉教授编制，包括定向、注意、心算、远时记忆、新近记忆、结构模仿、语言、类聚流畅性和概念判断等9个因子，共20题，检查时间15~20min。CASI总分100分，得分可换算为MMSE、HDS的分数。有中、英、日、西班牙等不同语言版本，可用于不同文化背景的比较，已在美国、日本和中国香港、台湾、上海等地得到应用。结果显示，该测验在评定员之间的Kappa一致性为0.86，信度系数Cronbachα=0.90。测验总分与MMSE的相关系数为0.87，与痴呆简易筛查量表(BSSD)的相关系数为0.89。作者将时间定向、类聚流畅性、即刻与短时听觉词语记忆组成CASI简式，其敏感性和特异性高于MMSE和HDS。CASI具有良好的信度与效度，通用性强，值得在临床及流行病学调查中推广应用。
画钟测验(CDT)
画钟测验作为结构性失用的单项检查，也可作为痴呆的筛查，因为结构性失用是痴呆的常见临床表现之一。CDT施测和评分方法有多种不同的版本，常用的有两种：一种是要求受试者在空白的纸上画1幅几点几分的钟，主要反映执行功能和视空间功能;另一种是要求受试者模仿已画好的钟，反映结构能力。研究表明上述两种画钟得分与MMSE的相关性分别为0.82和0.85;能区分83%的痴呆患者与正常老年人，并能区分92%的伴有和不伴有结构损害的痴呆患者。具有施测简单，受文化背景、教育程度影响小的特点，被越来越多的综合性测验所收录，但是单独应用作为痴呆筛查效度偏低。
■小结
随着改善认知功能药物的出现，早期治疗干预AD变得十分重要，轻度认知障碍的概念随之兴起，对认知功能筛查量表提出了更高的要求。认知功能检查会受到年龄、教育、性别的影响，躯体状况不佳、情绪障碍、意识不清、受试者不配合等都可以影响认知检查结果，在分析结果时要综合考虑。
认知评定只能作为痴呆临床诊断的辅助工具，必须结合日常活动能力量表、非认知行为量表、总体严重度量表等神经心理学评定工具综合判断。要以临床检查为核心，参照脑影像学、电生理学、生化学检查结果，判断量表检查结果的意义，最后确诊依赖于临床资料的综合分析随访和病理检查。例如在应用上述筛查量表时，应用Hamilton抑郁量表(HAMD)来测定患者是否有抑郁状态，同时应用改良的Hachinski缺血评分(HIS)以鉴别是否是血管性痴呆也非常必要。
作者：南京医科大学第二附属医院全科医学科李云涛
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