卒中患者的血糖如何管理?这张流程图在手,心中不慌
2019-05-06 八孔的笛子 杜志刚 医学界神经病学频道
患者于入院前1天无明显诱因下出现言语不利、构音不准,呈持续性发作,当时未引起家人重视,未治疗。2小时前晨起时发现右侧肢体无力,表现为右上肢上抬困难,右手持物力量差,自行站立行走向一侧偏斜,呈持续性发作,无头痛、头晕及流涎,无耳鸣、耳聋及复视。伴有精神不振、反应迟钝,对外界事物漠不关心,无昏迷、抽搐及二便失禁。
先看一个病例吧!
病 例
病人男,48岁
▌主诉:
言语不利1天、右侧肢体无力2小时
▌现病史:
患者于入院前1天无明显诱因下出现言语不利、构音不准,呈持续性发作,当时未引起家人重视,未治疗。2小时前晨起时发现右侧肢体无力,表现为右上肢上抬困难,右手持物力量差,自行站立行走向一侧偏斜,呈持续性发作,无头痛、头晕及流涎,无耳鸣、耳聋及复视。伴有精神不振、反应迟钝,对外界事物漠不关心,无昏迷、抽搐及二便失禁。
▌既往史:
患者有“高血压”病史10余年,未规律治疗;6年前发现“糖尿病”,间断注射胰岛素治疗,血糖控制可;2年前因“无力”查头颈CTA发现“右侧大脑中动脉闭塞、左侧大脑中动脉中度狭窄,左侧大脑中动脉中度狭窄” ,查头颅MRI提示:“多发缺血灶”。长期口服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀”,近10余天自行停药。
▌入院查体:
神志清,精神差,言语不利,左侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,心肺(-)。四肢肌张力正常。右侧肢体肌力IV级。右侧指鼻试验、跟膝胫试验差。
▌NIHSS评分:4分。
▌入院后完善检查:
头颅CT提示:左侧基底节区腔隙性梗塞灶;生化提示:血糖10.14mmol/l。
▌诊断:
1.脑梗死 2.2型糖尿病 3.高血压病III级 极高危
▌治疗:
予阿司匹林抗血小板、调脂、改善循环等治疗,及对症支持治疗。
▌病情演变:
第二天早晨起时患者出现精神差、嗜睡、言语含糊不清,右上肢不能上抬,右手不能持物,右下肢不能屈伸。查体见右侧肢体肌力下降至0级。复测NIHSS评分达20分。
▌诊断:大面积脑梗死?
头部DWI
头部CTA
▌治疗:
加用氯吡格雷抗血小板,及调整胰岛素用量,逐渐将空腹血糖控制在7.0mmol/L,餐后2小时血糖10mmol/L。后患者逐渐好转。
01
急性卒中患者血糖的特点
▌高血糖与卒中的关系
血糖增高多发生在卒中发病后的12h内,升高的水平与卒中的严重程度有关;
1周内死亡的患者常血糖最高;
脑出血的血糖改变高于脑梗死患者。
▌低血糖与卒中的关系
低血糖对卒中患者也是不利的。当机体发生低血糖时,脑组织最先受损,大脑中血糖水平远远低于循环;一旦血糖降低,最先受影响的就是脑细胞[2]。
低血糖引起脑损伤的临床表现:
饥饿感、心悸、多汗,头晕,眼花、颤抖、无力等;
行为异常、烦躁不安、定向力下降、视力障碍、木僵、昏迷和癫痫、意识障碍等。
大部分低血糖发生时先有交感神经兴奋症状。但在老年人,特别是糖尿病病史较长者,常缺乏典型的交感神经兴奋症状,而以脑功能障碍为主要表现,还有相当部分老年患者均为突然发病,表现为意识障碍或肢体瘫痪[3]。
该如何管理卒中病人的血糖呢?
02
卒中急性期高血糖的处理措施建议
建 议
当血糖水平>14mmol/l时:
建议采用50U普通胰岛素+500ml NS,以1ml/min持续滴注;
当血糖水平<14mmol/l时:
用5% GS按3-4g糖对1u普通胰岛素的比例加胰岛素滴注,将血糖水平控制在8.3mmol/l以下;并建议1-2h检测一次血糖。
卒中急性期血糖控制的最佳水平:
糖尿病患者空腹血糖控制在6.7mmol/l以下,餐后血糖控制在10 mmol/l以下;非糖尿病患者血糖水平应控制在正常范围内。
降血糖速度:
不宜过快,应控制在每小时下降3.3-5.6mmol/l为宜;
密切观察血糖变化:
一旦发生低血糖应及时纠正。
03
缺血性卒中恢复期的血糖管理原则
在避免低血糖的前提下,使血糖控制到接近正常水平,以减少微血管并发症及大血管并发症。2007年《中国2型糖尿病防治指南》推荐对于非妊娠期糖尿病患者,HbA1c控制目标<6.5%。
另外要注意
1.血糖控制目标个体化,避免低血糖:对于糖尿病病史较长、有严重低血糖史、预期寿命有限、已发生明显微血管或大血管并发症、并存多种疾病的患者,应采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值。卒中患者的降糖治疗应根据患者的自身情况制定个体化的治疗方案,避免低血糖的发生。
2.既往无糖代谢异常(包括糖尿病和糖尿病前期)病史的缺血性卒中/TIA患者初诊时应常规检测空腹血糖。对于空腹血糖小于7mmol/l的患者,在病情稳定后应常规行口服葡萄糖耐量(OGTT)检查。
3.一般情况下,建议HbA1c治疗目标<7.0%。对于缺血性卒中/TIA患者,在降糖治疗的同时,应充分考虑患者自身的情况和药物安全性,制定个体化的血糖控制目标,要警惕低血糖事件带来的危害,避免低血糖的发生。
4.缺血性卒中/TIA患者在控制血糖的同时,还应对患者的其他危险因素(血压、血脂等)进行综合管理,合理配伍,避免药物间的相互作用。
04
2型糖尿病“三级预防”:这些是目标!
作者:八孔的笛子 杜志刚
版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
#卒中患者#
60
卒中虽然是临床上常见病,溶栓,取栓等血管内治疗也很成熟,但是仍然有很多未知问题有待认知!
64
不错
87