STICH专辑：专访北京协和医院魏俊吉：脑出血患者急重症管理要点和经验

观点摘要-北京协和医院神经外科魏俊吉教授：

脑出血疾病的治疗，无论是内科治疗还是外科治疗，重症管理是不可回避的问题。血压管理是术前病人的管理重点，血压管理尽可能防止两个极端，既要避免高血压带来的继发性出血，也要避免低血压带来的缺血性改变，要把血压尽量的维持在140/90左右的相对稳定范围。如果患者没有特殊的凝血功能障碍，高血压脑出血病人术后可以不常规使用止血药物。

神外前沿：脑出血患者急重症管理要点有哪些？

魏俊吉：我个人是从事神经外科急重症亚专业。从我的理解角度，外科治疗对于脑出血一定是有帮助的，因为国内和国外的治疗理念、环境等不一样：首先，国外很多做神经重症的都是内科医生，他们很少从事直接、有创的操作；第二，从颅内压管理角度，如果一名患者出现了脑出血，甚至是100ml以上的脑出血，难有什么保守的办法能够让病人活下来，所以作为一名神经外科和神经急重症医生，我对脑出血外科治疗持积极的支持态度。

其实，脑出血疾病的治疗，无论是内科治疗还是外科治疗，重症管理是不可回避的问题。

如果不能把一名昏迷或重症的病人管理好，未来在围手术期还会出现各种很多的高风险情况。

首先，大部分脑出血病人，尤其是出血总量大于50ml的出血，病人往往是昏迷的；还有一类特殊疾病的病人，如脑干出血、丘脑出血等涉及到网状上行激活系统的脑出血，即使少量出血，患者也可能是昏迷的，所以在术前要对这些需要手术的病人进行详细的评估，这种评估首先要保证他的生命体征稳定，最关键是要保证患者颅内血流的良好灌注，因为一旦出血，颅内压增高，没有良好的血流灌注，很容易导致后期的再出血或者继发性脑缺血，进一步加重病情。

一般来讲，术前的病人，我们把血压尽可能防止两个极端，既要避免高血压带来的继发性出血，也要避免低血压带来的缺血性改变，要把血压尽量维持在140/90左右的相对稳定范围，这是对血压的基本要求。

其次，我们要详细了解病人的病史，因为脑出血有特例，它可能不是单纯的脑出血，如果我们看影像片子是脑出血，但是要知道，脑出血大都是高龄患者容易发病，这些高龄患者日常大多在服用阿司匹林、华法林等抗栓药物。

为什么要做术前评估？高龄患者一旦服用这些药物的时候，实际上对手术带来难度，需要在术前做好良好的准备。

如果患者吃着阿司匹林，他的血小板功能不行，在手术过程中很容易出现不可抑制的继发出血或者不可止血的被动局面，我们需要做好拮抗或者替代工作，要准备好新鲜的血小板。

如果患者吃着华法林，我们要利用血浆、维生素K1等尽快把华法林等抗凝作用拮抗掉，使国际标准化比值(INR)或者活化部分凝血活酶时间(APTT)等凝血功能监测指标恢复到正常，然后再进行手术，也就是说不要冒险做手术，因为一旦出现术中大出血，给病人带来的损伤可能又是灾难性的。

神外前沿：如何理解气道管理的要点？

魏俊吉：一般正常的手术管理流程应该是带着气管插管回到病房，后面根据病人的意识情况变化进行气道的管理和维护，但也有极少的医院采取脑出血手术和气管切开同期手术，这种方法有点太积极。

我们预估脑出血患者在两周内不能清醒，建议在3~7天进行早期的气管切开；如果病人出血量不多，预估术后3~4天病人就能清醒，或者术后一周左右病人能够遵嘱动作（能够听懂指令并完成相应动作），判断他的呛咳反射各方面都很好的情况下，这一类的病人其实有希望在一周到两周以内把气管插管拔掉，避免气管切开。

当然，我们要强调的是如果预估病人不能清醒，要及早的切开气管，因为气管插管本身对病人的刺激特别大，而且还容易形成痰痂滞留堵塞气道，导致窒息。

气道管理也影响颅内压，如果气道管理不好会诱发高血压，高血压又会诱发新的继发性出血，所以我们对呼吸道的管理，尤其是脑出血患者后期是非常重要的内容。

气管切开和使用了气管套管以后，就可以考虑撤机（呼吸机），撤机后再进行常规气道的药物治疗、吸痰治疗、护理治疗等，这也是很重要的一方面。

神外前沿：患者卧床后还要注意什么？

魏俊吉：当然，我们还要注意病人卧床以后，下肢静脉血栓的监测和处置，因为一旦病人卧床以后，血流缓慢，肢体被动活动，同时有些医院也是常规在术后1~3天使用止血药物。

这一点上我想强调，如果患者没有特殊的凝血功能障碍，高血压脑出血病人术后可以不常规使用凝血药物，因为病人一旦卧床后，加重了他的血流瘀滞和凝血，很容易形成下肢静脉血栓。

另外这些重症病人有时在下肢静脉或颈内静脉穿刺不顺利时，很多中心还放股静脉导管，股静脉穿刺后形成血栓的风险极高，一旦形成下肢静脉血栓，很容易并发血栓脱落引起肺栓塞，肺栓塞一旦发生又是致命性的。

所以我们在后期管理过程中，要把病人的监测做好，定期或者定时地进行下肢静脉的超声监测，发现有迹象要进行相应的干预，无论是间歇充气装置(IPC)或弹力袜，都可以进行相应的处理。

一旦并发肺栓塞以后，这又是一个非常矛盾的问题，因为这时候再去抗凝，病人有可能还会出血；如果把前期工作做好了，病人这种继发肺栓塞的风险就会相对减少，或者由于肺栓塞导致的死亡率就会下降。

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