病案撷英丨以休克为原发表现的川崎病，如何与中毒性休克综合征鉴别？

川崎病（KD）是引起5岁以下儿童后天获得性心脏病的最常见原因，具有典型的临床特征，如发热、皮疹、颈部淋巴结病、结膜炎和黏膜变化以及心脏表现（包括冠状动脉瘤、心肌炎、心肌梗死和心源性猝死）。极少数情况下，患儿可出现由于收缩性低血压导致的器官灌注不良，这被称为川崎病休克综合征（KDSS）。在急诊室可能会遇到以KDSS为初始表现而其他典型特征缺如的病例，及早明确诊断、从而及时给予有效治疗对改善患儿预后至关重要。陕西省西北妇女儿童医院儿科急诊与儿童重症监护科成钧教授团队（第一作者：Wang Weijuan）报道了一名初始表现为中毒性休克综合征（TSS）的KDSS的病例，发表于Medicine杂志。“儿科学界”特编译文章主要内容，方便大家学习这种特殊情况的诊疗注意事项。

病例概况

简要病史

患儿为12岁男童，主诉发热伴头痛4天。

患儿4天前无故出现持续发热，体温最高39.3℃，服用对乙酰氨基酚后仅能轻度缓解。患病第2天，患儿全身出现广泛分布的斑丘疹。在当地医院检查发现白细胞升高，中性粒细胞升高，给予抗生素和退烧药治疗（红霉素1天，阿奇霉素2天），因发热未得到充分控制且病情逐渐恶化，转至本院急诊。

既往体健，除呼吸道感染史外无特殊，无特殊用药史或家族史；家中无宠物；按国家计划接种疫苗（包括新冠疫苗）；居住环境卫生条件好。

查体和初步处理

身高1.53 m，体重40 kg。血压87/56 mmHg，体温38.5°C，心率128次/min，血氧饱和度97%。虚弱，无意识，伴休克迹象：毛细血管再充盈时间延长，超过4秒，外周脉搏微弱，低血压和心动过速。脐周有轻微压痛，无肝脾肿大。

为改善患儿情况，先快速静脉推注补液一次（20 ml/kg），随后抽血做相关检查，并将患儿转至儿科重症监护室行进一步的诊疗。

住院期间有意义的血液检查结果如表1所示。

表1. 部分实验室参数

BNP=脑钠肽,CRP=C反应蛋白,hsTnT=超敏肌钙蛋白T

诊疗经过

经进一步检查，发现患儿有双侧非化脓性结膜炎，四肢水肿。初始超声心动检查未发现任何舒张功能障碍，收缩功能正常，射血分数为60%。实验室检查显示，白细胞升高，中性粒细胞升高，C反应蛋白（CRP）显著升高，血沉正常，低蛋白血症，COVID-19核酸检测阴性。由于炎症标志物显著升高，同时患儿伴有休克和斑丘疹，初步考虑中毒性休克综合征，给予静脉注射头孢噻肟和万古霉素抗感染治疗，并静脉给予去甲肾上腺素以改善血液动力学的持续不稳定和升高血压，给予糖皮质激素以改善毛细血管渗漏和休克，给予输注20%的白蛋白（1 g/千克体重，分两天给药）以改善低蛋白血症。初始胸部X光检查显示支气管肺炎；尿沉渣中白细胞增多（36.46/高倍视野）；脑利钠肽显著升高。未发现其他器官功能障碍的迹象。

入院第二天，患儿仍然持续高热，体温最高39.2°C。在静脉输注强效抗生素的情况下，CRP水平居高不下甚至进一步升高。胸部CT示肺部渗出和实变。复查超声心动显示：双心房轻度扩张（左心房收缩直径40 mm，右心房收缩直径39 mm）和轻度瓣膜反流，左心室功能保持不变（射血分数59%）。左、右心室和心脏的其他结构未见异常；未见心包积液；未见冠状动脉增宽。左冠状动脉主干内径为2.5 mm，Z值为-1.25，左前降支冠状动脉直径为1.9 mm（Z=-1.58），右冠状动脉主干直径为2.3 mm（Z=-0.94）。胸腹超声检查示双侧中度胸腔积液和少量腹水，盆腔有少量游离液体。胸水分析为渗出液。EB病毒核酸检测、COVID-19核酸检测、痰培养、胸腔培养、血培养结果均为阴性。支原体抗体检测、巨细胞病毒抗体检测和结核菌素检测均为阴性。

组织多学科讨论，根据临床表现、特征和实验室检查结果（持续5天的发热、双侧非化脓性结膜炎、肢体水肿、白细胞计数和CRP升高、无菌性脓尿、低血压和心动过速），诊断为不完全KD基础上发生的KDSS。其肺实变考虑为KDSS的肺部表现，而非TSS合并肺部细菌感染。

明确诊断后，给予大剂量静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗。考虑到患儿体重较大（≥20 kg），采取每天1 g/千克体重，连续2天给药的IVIG方案，以减少溶血等不良反应的发生。同时，给予阿司匹林（3 mg/kg/d）以预防血栓形成和抗炎。选择低剂量阿司匹林主要是基于患儿KD症状不典型，初步诊断尚不明确，并且大剂量使用阿司匹林增加药物不良反应风险。

治疗后，患儿临床状况明显改善，体温降至正常。IVIG后约24 h，低血压得到纠正。2天后停去甲肾上腺素，表明血流动力学稳定、休克逆转。

入院第5天，发现手和脚脱皮（皮肤剥落），支持KD诊断。

入院后8天，腹部超声检查显示腹膜渗出逐渐消退。胸部CT检查显示肺部炎症明显吸收，表明对治疗有积极应答。血培养结果呈阴性后，即停用抗生素。

入院后11天，患儿情况良好，出院。出院后继续按医嘱服用阿司匹林，剂量为3 mg/kg/d。建议患儿在流行季节接种流感疫苗，并采取良好的防护措施，避免呼吸道感染，以避免雷氏综合征的发生。

图1显示了本例患儿KDSS急性期血压心率变化和用药情况。

图1.本例KDSS患儿急性期血压心率变化

随访和结局

出院后2、6周对患儿进行随访，超声心动结果正常，故于6周后停用阿司匹林。

病例讨论和文献回顾

KDSS的具体标准为收缩压持续低于同年龄正常儿童平均收缩压的20%，或具有末梢循环灌注障碍的表现。与完全性KD相比，KDSS患儿CRP往往更高，低血红蛋白、低钠血症、低蛋白血症和凝血功能障碍发生率也更高；心肌肌钙蛋白、细胞因子（IL-6、IL-10、IFN-γ）亦可升高。KD的发病年龄高峰是5岁以下，在9岁以上人群中十分少见，因此在大童和青少年中一般不会首先考虑KD，一定程度上可能诊断不足。但实际上KDSS可发生在任何年龄段，婴儿（特别是6月龄以下）和10岁以上儿童更易出现，有报道认为年龄>10岁是进展为KDSS的危险因素之一。

KDSS时出现严重低血压的具体病因尚未完全清楚，有观点支持血管炎伴毛细血管渗漏、心肌功能缺陷和全身细胞因子失调，导致心源性和/或分布性休克。本例患儿存在严重的血管渗漏和低白蛋白血症，伴胸腔积液和腹水，心脏功能无明显障碍（根据超声心动结果），考虑其休克可能是由于严重的炎症状态和血管渗漏所致。既往也有心肌功能正常的KDSS病例报道。不过本例中，患儿脑钠肽显著升高，提示还是存在心肌炎症，只是在及时应用血管活性药物及针对性治疗后，心肌功能障碍可能被低估。

本案为12岁男孩，表现出持续发热、双侧非化脓性结膜炎、四肢水肿、无应答性休克、白蛋白水平低、CRP水平显著升高。尽管存在这些临床指标，KDSS也未在第一时间得到诊断，这主要是由于TSS和KDSS之间有显著重叠。

KD可累及呼吸系统在内的多个系统，其中常见肺部表现主要有支气管肺炎、液气胸和胸腔积液。一些研究报告称，链球菌、葡萄球菌、支原体、EB病毒、冠状病毒或细小病毒感染引起肺实变后可继发川崎病。因此，在本案中确定肺实变是继发于KDSS还是TSS至关重要。考虑到血培养一直呈阴性，渗出液中无细菌感染，而且肺实变是在KDSS进展过程中出现的。因此，其肺部病变考虑与KD有关。

本案观察到心脏瓣膜反流，这可能是区分KDSS和TSS的另一个因素，因为之前的研究发现，包括心脏瓣膜反流在内的超声心动图异常在KDSS患者中更常见。

在治疗方面，KDSS和TSS都需要进行液体复苏和维持血流动力学稳定，但二者的疾病演变不同。一般来说，KDSS的多器官功能障碍不太严重，而且大多是一过性的，其休克通过血管活性药物相对容易控制。相反，感染性休克或TSS一旦出现血压下降，则情况往往非常危急，多器官衰竭的发生率很高，死亡率也显著增加，即便使用敏感的抗生素和糖皮质激素治疗，死亡率也可高达44%。对于KDSS，应尽早给予IVIG，而不需要使用抗生素。当出现类似于细菌感染的肺部异常时，应根据一元论判断是KDSS或TSS。在本案中，按KD治疗后，肺部实变吸收迅速，其疗程远远短于细菌感染引起双侧肺实变时治愈所需时间，这进一步证实了KD相关肺部病变的诊断。

文献报道，KDSS常出现胸腔积液和心包积液，但多发性腹水不常见，其机制还需进一步研究。

总之，本病例提示，KD患儿可能以中毒性休克综合征为表现，及时识别十分重要。临床应保持对KD的高度怀疑，要认识到肺部受累和多发性积液可以是KD的潜在并发症。对于患有KD的儿童，应仔细考虑任何可能导致感染的症状。当没有病因证据时，应谨慎使用抗生素。早期识别、及时治疗和密切监测是预防KDSS严重并发症、改善患者预后的关键。对于长期发热和休克的儿童，要警惕KDSS。TSS和KDSS的临床特征上有很大重叠，可通过病因检查、超声心动图和对液体复苏或血管活性药物的应答加以区分。

参考文献：

Wang W,Wang H,Wang H,Cheng J.Kawasaki disease with shock as the primary manifestation:How to distinguish from toxic shock syndrome?A case report and literature review.Medicine 2024;103:31(e39199).