婴幼儿慢性咳嗽难诊断？病因解析来了！

慢性咳嗽是婴幼儿呼吸系统最常见的症状之一[1]，引起儿童慢性咳嗽的病因很复杂，在儿科临床实践诊断中具有一定的难度。长期慢性咳嗽，会影响患儿的身心健康，且容易被误诊，造成病情错误评估或治疗。婴幼儿慢性咳嗽的病因与成人不尽相同，熟悉和掌握婴幼儿慢性咳嗽的特点对患儿慢性咳嗽的诊治具有重要意义。

婴儿期

婴儿时期由于解剖生理与免疫特点，因而极易发生呼吸道感染甚至反复呼吸道感染；另一方面，先天性发育异常等在婴儿期可能表现为难治性咳嗽[2]；婴儿期由于胃呈水平位，且贲门括约肌松弛，幽门括约肌收缩，患儿易出现回奶、反流等导致慢性咳嗽。因此婴儿期慢性咳嗽应特别关注反复呼吸道感染或感染后咳嗽（PIC）、胃食管反流性咳嗽（GERC），并寻找有无先天性气道或心胸畸形。其中先天性气道畸形、GERC是该年龄段的特色。

• 先天性呼吸道畸形

气管或支气管畸形是儿童慢性咳嗽的原因之一，尤其是婴幼儿，最常见的畸形是气管或支气管软化和气管狭窄。气管外压导致的气管狭窄也应注意，人群中先天性主动脉弓畸形，有三分之一的患者会出现显著的压迫症状，其中会发生慢性咳嗽[3]。气管支气管软化的患儿的咳嗽特点多是突发的，小婴儿常常由于大气管软化段的内陷或咳嗽时气管的塌陷，多表现为阵发性紫绀和呼吸困难，特别是活动时可能出现呼气相的屏气发作，症状和体征随活动增多而明显，或因伴发感染而加重，气管分泌物的清除障碍，易反复发生肺炎。

气管支气管软化的诊断和治疗

气管支气管软化的诊断标准是气管镜下可见的气管壁在呼气时动力性内陷。治疗以保持气道通畅为原则，适当补充钙及维生素D在内的多种维生素及矿物质；对于严重气管软化的患儿可选用动脉固定方法[4]，气管内放置支架应相对较少，需多次更换，有一定困难；部分原发性气管支气管软化症的患儿随着成长，5岁内症状都有所改善。

• 胃食管反流性咳嗽（GERC）

由于婴幼儿消化系统发育的特点，一定程度的胃食管反流在婴儿期很普遍，并随着时间而改善。胃食管反流引起的咳嗽机制目前认为是食管远端酸刺激食管-支气管反射和（或）食管内容物吸入喉或气管、支气管引起[5]。

婴幼儿GERC的表现

婴幼儿GERC的消化道症状多不明显，容易被忽略，而以咽、喉、支气管症状为主要表现。在婴儿因无法表达自己的状况，症状表现都是非特异性的，如哭闹，烦躁不安，拒绝进食。GERC咳嗽以干咳为主，多为阵发性，部分患者可以有咳痰，多为白色黏液痰。咳痰与反流刺激的反射性机制有关，并不代表自身感染存在。

GERC的检测和治疗

微量误吸的GERC患者，更易出现咳嗽症状及咽喉部症状，如咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽，对诊断有一定提示意义。常规治疗患者症状好转不明显者需考虑此病可能。检查方法有食管、胃、十二指肠造影和胃食管显像、食管超声等，但特异性和灵敏性较低，不作为常规检查。目前认为24 h食管pH监测是确定GERC与慢性咳嗽关系的最好检测方法，但不能检测非酸或弱酸性反流发作。通过检测手段并需详细的临床病史及体格检查进行诊断。婴幼儿治疗的主要目标是保证正常的生长和发育，并防止复发和与胃食管反流病相关的并发症。有研究[6]显示对于婴儿适当增加食物的粘稠度对减少反流具有一定效果。药物治疗主要针对抑酸治疗，药物主要有质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂和促进胃动力药。

幼儿期

此期患儿已发生呼吸道感染或反复呼吸道感染，是幼儿期慢性咳嗽的主要原因之一。另1-3岁幼儿气道异物发生率较高，且患儿不能准确叙述，导致部分气管异物不能发现，而引起长期的慢性咳嗽。因此感染后咳嗽和气道异物为此年龄段的特色

• 反复呼吸道感染和感染后咳嗽（PIC）

仅指发生在呼吸道感染之后的咳嗽，是儿童慢性咳嗽的主要原因之一。呼吸道病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡他莫拉菌和百日咳杆菌等是引发感染的常见病原菌。

感染后咳嗽的发病机制尚不清楚，目前认为是由于上下呼吸道的感染导致上皮完整性的广泛破坏和有或无短期的气道高反应性所致[7]。

感染后咳嗽的临床特征和诊治

咳嗽可持续4—6周，但一般短于8周，气道反应性正常或一过性增高、无过敏性疾病或特异质因素等特点，咳嗽最终会自愈。

本病主要是排他性的临床诊断，本病具有一定自限性，不经任何治疗通常一段时间后可自行缓解，必要时可试用糖皮质激素，抗菌药物治疗无效。

• 气道异物（Foreign Body）

呼吸道异物吸入可发生于任何年龄，尤其多见于1-3岁的幼儿[8]。一般有异物吸入史，可以及时发现。但在婴幼儿中，因其自身顽皮好动，且病史提供较困难，如果病史不详，又未怀疑异物吸入，则异物可在气道内长期存在，而导致慢性咳嗽。异物种类国内外文献均以以花生、瓜子最多，当异物进入支气管后，尤其是微细气道异物如微小花生皮、瓜子，虽不能引起致命危险，但往不引起家长注意而忽视异物吸入史，而表现出慢性咳嗽表现。

气道异物的检查要点

支气管异物患者中有近20%的患者常规胸影像学检查无异常发现[9]，故在支气管异物的诊断上：对儿童尤其是幼儿不明原因的长期咳嗽，即使无明确异物吸入史、胸部影像学检查无异常发现，也应考虑支气管异物的可能性。如高度怀疑为异物吸入，应行纤维支气管镜检查以确定诊断并取出异物。

参考文献

[1] 袁壮.要重视儿童慢性咳嗽的诊断和治疗[J]. 国际儿科学杂志,2006,33:1-2.

[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].中华儿科杂志,2008,46:104-107．

[3] Gomley PK,colreavy MP,Patil N,et al.Congenital vascular anomalies and persistentrespimtory symptoms in children.Int[J].Pediatr 0torhinolaryngol,1999,51:23-31．

[4] Abdel-Rahman U, Simon A, Ahrens P, et al. Aortopexy in infants and children-long-term follow-up in twenty patients[J]. World J Surg,2007;31: 2255-2259.

[5] Songiir N,Songiir Y,Cerci SS, et a1.Gastroesophageal scintigraphy in the evaluationof adult patients with chronic cough due to gastroesophageal reflux disease[J].Nuel MedCommun,2008, 29: 1066-1072．

[6] Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. The effect of thickened-feed interventions ongastroesophageal reflux in infants:systematic review and meta-analysis of randomized,controlledtrials.Pediatrics. 2008,122: 268-1277.

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[8] Boufersaoui AL,Smati KN,Benhalla.Foreign body aspiration in children: Experiencefrom 2624 patients. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2013,77:1683-1688.

[8] Sidell DR,Kim IA,Coker TR.et al.Food choking hazards in children. Int J PediatrOtorhinolaryngol. 2013,77(12): 1940-1946.