1 病例资料
患者男性,62岁,因间断胸痛半个月,加重5小时急诊入院。
身高165cm,体重65kg,BMI 23.8。
入院时间:2020-11-16
患者半个月前出现胸痛,于快步走路或劳累后出现,位于胸骨后,呈闷痛,持续约数分钟,休息可缓解,未重视。5小时前无明显诱因出现剧烈胸痛,呈闷痛,伴出汗、胸闷、气短,持续不缓解。至外院就诊,ECG提示急性心肌梗死。给予口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg,为进一步诊治转入我院。
危险因素:高血压病史3年,最高150/100mmHg,降压药不详,血压控制在120/80mmHg。否认吸烟、饮酒史。
入院查体:心率98次/分,血压87/62mmHg。神志清,精神差,面色苍白,额头出冷汗,双肺中下肺野可闻及湿啰音。
心脏超声:EF 47%,EDV 96ml,左心室 40/52mm。
心电图:aVR ST段抬高,急性前壁、高侧壁心肌梗死。
实验室检查
WBC 13.68×10⁹/L
肌钙蛋白I 0.184ng/ml
肌红蛋白263ng/ml
肌酸激酶同工酶10.3ng/ml
NT-pro BNP 33.55pg/ml
术前感染四项:小三阳
动脉血气:Lac 3.3mmol/L
2 入院诊断
急性前壁、高侧壁心肌梗死
心功能Ⅳ级(Killip分级)
冠状动脉粥样硬化性心脏病
高血压病2级(很高危)
室性早搏
乙肝小三阳
加服替格瑞洛180mg,急诊上台,备IABP。
3 急诊冠状动脉造影
左主干闭塞,右冠脉给前降支提供逆向供血。
4 策略
循环支持:立即置入IABP,必要时ECMO。
血栓抽吸。
简单操作,尽可能保留主要血管,减少慢血流发生。
5 治疗过程
6F EBU 3.5指引导管,导丝分别进入前降支、对角支,LAD到LM血栓抽吸,2.5×20mm球囊扩张,左冠脉恢复3级血流,左主干末端严重狭窄。
左主干到前降支植入3.5×38mm支架,3.5×15mm非顺应性球囊支架内后扩张。
Pilot 50导丝穿网眼进入回旋支,3.5×15mm非顺应性球囊、2.0×20mm球囊对吻扩张。
最终结果:
CRUSADE评分:25(低危)
6 抗栓策略
阿司匹林100mg qd
替格瑞洛90mg bid
依替巴肽
低分子肝素0.2ml bid
7 术后治疗
维持生命体征平稳。
抗栓、抗凝、调脂稳斑、抗心衰、抗感染。
维持内环境稳定。
监测出入量。
预防应激性溃疡。
锁骨下静脉置管,监测CVP。
血压85~94/52~86mmHg(小剂量去甲肾上腺素、多巴胺)、心率82~95次/分,SaO₂ 97%~98%。
术后心电图:
8 11-20 病情变化
Lac进行性升高。
12:45 患者气喘,给予西地兰、呋塞米40mg、托拉塞米20mg,少尿(尿量170ml )
15:00 患者血压下降70/50mmHg,心率110次/分,SaO₂ 93%,无创呼吸机
肾内科CRRT(血浆):
22:35 患者突发意识丧失,四肢抽搐,呼吸减慢,心电监护提示室颤,停止CRRT,心肺复苏,气管插管,电除颤,去甲肾上腺素30ml/h,多巴胺15ml/h
23:25 患者心跳、呼吸恢复
心肺复苏50分钟,患者意识由深昏迷—谵妄—嗜睡。
复苏前:
复苏后:
复苏后患者多脏器功能衰竭:
◆ ◆ 心功能下降
ECG:阵发性房颤。
UCG:EF 20%。
积极CRRT、呼吸机、IABP等辅助支持下,患者心功能无明显改善。
IABP基础上是否应联合ECMO?
◆ ◆ 肺水肿、肺部感染
11-18 胸片提示肺部感染,注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g bid
心肺复苏后,持续CRRT,调整为3g、q8h
11-30 因血小板进行性下降,换用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g tid
12-09 停用抗生素
动态复查胸片:肺水肿、肺部感染
多次痰培养、血培养+药敏
G试验、GM试验:阴性
呼吸道定植菌:未进行抗真菌治疗。
◆ ◆ 肝功能衰竭
胆酶分离现象:肝脏大块或亚大块坏死。
免疫力低下,体内乙肝病毒复制。
综上,诊断慢加急肝功能衰竭。
① 保肝(多烯磷脂酰胆碱)、利胆(丁二磺酸腺苷蛋氨酸)
② 新鲜冰冻血浆、白蛋白
③ 抗病毒:恩替卡韦
④ 乳果糖通便、醋酸灌肠,预防肝性脑病
⑤ 人工肝:血浆置换、胆红素吸附
乙肝病毒转阴,但胆红素仍进行性升高,提示预后差。
◆ ◆ 凝血功能障碍
D-二聚体明显升高,PT/APTT延长,PLT进行性下降:DIC。
输注新鲜冰冻血浆、血小板
停用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠
皮下注射TPO
凝血功能逐渐改善,PLT进行性下降。
调整抗栓方案为:硫酸氢氯吡格雷75mg qd,低分子肝素减量。
抗栓方案是否合适?
◆ ◆ 肾功能衰竭
无尿,持续CRRT治疗。
12-13 患者病情进一步恶化,血压、血氧、心率下降,经抢救无效死亡
9 病情小结
① 老年男性,LMT急性闭塞导致急性广泛前壁心肌梗死。
② IABP辅助下开通LMT闭塞病变。
③ 心源性休克合并恶性心律失常。
④ 心肺复苏术后出现多脏器功能衰竭。
10 经验教训
① 急性心肌梗死以左主干急性闭塞最为凶险,死亡率高达50%。
② 此类患者应尽可能缩短D to B时间,最大可能挽救濒死心肌。
③ LMT急性闭塞患者的成功救治,以下因素缺一不可:
及时到医院;
侧支建立;
及时开通血管;
有力的循环辅助。
作者:DrKing道金医学
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