青少年子宫内膜异位症的临床诊断和治疗经验分享！

一、病例资料

患者，女，15岁，因“月经量增多2年，不规则阴道流血6个月，痛经5个月”于2021年10月31日首次来我院门诊就诊。患者12岁月经初潮，月经周期30~60 d，经期5~7 d，月经量正常，无痛经。近2年月经量增多，经期延长，淋漓不净，有时可持续20 d。

2021年5月4日因“阴道流血20余天，量多”外院就诊。外院检查血常规示：血红蛋白（Hb）74 g/L，妇科超声检查提示：子宫内膜厚2.0 cm。给予炔雌醇环丙孕酮片（达英-35，拜耳，德国）1粒/次，qd，连续21 d；治疗过程中仍然出现不规则阴道流血，停药后，阴道流血量增多，且出现痛经。

2021年6月13日复查B超提示：子宫体积增大，宫壁回声欠均质，子宫内膜厚约2.3 cm。遂更换为屈螺酮炔雌醇片（优思明，拜耳，德国）每日1粒，持续21 d。治疗期间，阴道流血多，持续时间长，给予氨甲环酸、云南白药胶囊（具体药物信息不详）对症处理，Hb最低降至71.00 g/L（↓）；血小板：523.00×109/L（↑），痛经视觉模拟评分法（VAS）评分6分。2021年9月开始，患者又出现月经后阵发性下腹痛。之后患者在妇科、血液科、消化内科、儿内科、儿外科、泌尿外科因贫血和腹痛反复就诊。

2021年10月31日首次来我院门诊就诊，末次月经(LMP)2021年10月2日，2021年10月6日患者开始口服第4周期屈螺酮炔雌醇片，10月26日停药，尚未药物撤退性出血，但时有阵发性左下腹疼痛。同时自述，近1年出现月经期咳嗽，月经后可自行缓解，无咳痰、咳血，无胸痛。既往健康，母亲有子宫内膜异位症病史。

体格检查：身高：168 cm，体重：75 kg，BMI：26.6 kg/m2，面部痤疮，无多毛。面色、指甲略苍白，腹平坦、软，未扪及包块，左下腹轻压痛，无反跳痛，全腹余部位无压痛。妇科查体：肛诊：外阴发育正常，宫体正常大小，无压痛，子宫直肠陷凹未触及触痛结节，左侧附件区轻压痛。

辅助检查：血细胞分析：Hb 89.00 g/L（↓），血小板计数：427.00×109/L（↑）；凝血功能检测：凝血酶原时间-国际标准比值（PT-INR）：0.95；凝血酶原时间比率：0.96；活化部分凝血活酶时间：34.80 s；纤维蛋白原：3.60 g/L；凝血酶时间：16.10 s；D-二聚体：0.64 ug/ml（↑）。腹部B超检查示：子宫前位，正常大小，子宫内膜厚约0.6 cm，回声欠均质；左侧卵巢大小1.9 cm×1.2cm，右侧卵巢大小2.3 cm×1.3 cm。

诊断：（1）青春期排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）；（2）青少年子宫内膜异位症？；（3）青春期多囊卵巢综合征(PCOS)高风险；（4）中度贫血。

治疗及随访：2021年11月1日开始药物撤退性出血，给予屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（优思悦，拜耳，德国），1粒，q12 h。11月4日血止，11月5日开始减量为屈螺酮炔雌醇片Ⅱ 1粒，qd。期间，患者出现明显脱发，无阴道流血，偶有轻微腹痛，无咳嗽。

12月5日第1次复诊：辅助检查：FSH 0.08 U/L，睾酮(T)51.90 ng/dl，P 3.46 nmol/L，E2 41.39 pmol/L，LH 0.01 U/L，催乳素(PRL)311.75 mIU/L，促甲状腺素2.010 μIU/ml，葡萄糖4.88 mmol/L，胰岛素29.71 μIU/ml（↑），Hb 103.00 g/L（↓）。经腹超声检查示：子宫内膜厚约0.8 cm。患者出现低促性腺激素和低雌激素。遂停用屈螺酮炔雌醇片Ⅱ。12月9日阴道流血，量较前减少2/3，持续8 d，腹痛轻。撤退性出血第5天开始口服地屈孕酮片（雅培，荷兰）10 mg，bid×21 d，停地屈孕酮40 d未月经来潮。

2022年2月15日复诊，辅助检查：P 1.01 nmol/L，FSH 6.17 U/L，E2 170.19 pmol/L，LH 4.18 U/L。腹部超声检查示：子宫内膜厚约1.1 cm。给予地屈孕酮片10 mg口服，bid×7 d，撤药出血第5天开始口服地屈孕酮片10 mg bid，从月经周期第5天至第25天（全周期疗法），共3个周期。同时建议保持健康生活方式，控制体重。

2022年8月10日复查，月经周期规律，月经量减少2/3，无痛经，无月经期咳嗽。辅助检查：T 29.16 ng/dl，FSH 8.82 U/L，E2 152.62 pmol/L，LH 5.17 U/L，胰岛素（空腹）5.48 μIU/ml。遂改为地屈孕酮片10 mg bid后半周期疗法（从月经周期第15天至第25天），共3个周期，之后可停药观察。

2023年4月10日复诊，患者，16+岁，体重62 kg（减轻了13 kg），身高168 cm，BMI 22 kg/m2，地屈孕酮后半周期疗法治疗3个月，月经周期正常，月经量正常，较前减少3/4，无腹痛，无周期性咳嗽。已停地屈孕酮2月，LMP 2023年2月24日，量正常，持续5 d，无腹痛。就诊时停经45 d。建议继续地屈孕酮后半周期治疗，6个月后停药观察。

二、讨论

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，可反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性慢性炎症性疾病，大约有6%~10%的育龄妇女患有子宫内膜异位症。50%~60%的慢性盆腔疼痛女性和约50%的不孕妇女诊断为子宫内膜异位症。近三分之二有慢性非周期性盆腔疼痛的青少年，经腹腔镜手术诊断为子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症是妇科常见的慢性疾病之一，但却普遍存在诊断延迟的情况，即从患者出现疼痛症状到明确子宫内膜异位症诊断存在的时间延迟。子宫内膜异位症的诊断延迟包括两个时间段：（1）出现症状到首次就诊的时间；（2）首次就诊到明确诊断的时间。

1996年的一项研究对英国和美国部分子宫内膜异位症女性的诊断延迟状况进行了回顾性分析，结果显示美国的患者从出现症状到明确诊断约为12年，英国约为8年。

2017年的一篇报道指出在2002—2012年期间，纳入研究的美国女性子宫内膜异位症诊断的平均延迟时间为4.4年（症状出现到首次就诊的平均时间为2.4年，首次就诊到明确诊断的平均时间是2.0年）；明确诊断时间缩短得易于诊断方式和辅助检查手段有了重大改善，所有明确的诊断中约有一半是基于手术，另一半是基于非手术的临床诊断方法。

但是，症状发作的年龄越小，诊断延迟的时间就越长。19岁以下的年轻女性出现症状到首次就诊的时间大约是年龄大于19岁患者的3倍（平均6年vs. 平均2年），首次就诊到诊断的时间延长约2.8倍（平均5.4年vs. 平均1.9年）。这个状况严重影响青少年患者的生活质量及未来的生育能力。因此，不断改善临床诊断技术、加强鉴别诊断，实现早筛查、早诊断、早治疗尤为重要。

子宫内膜异位症的临床诊断主要是从临床角度定义的。对于青少年来说，当怀疑患有子宫内膜异位症时，必须了解所有相关的信息，包括准确的病史、疼痛症状的记录和临床检查等。

美国、法国、加拿大等多国研究者通过对20项关于子宫内膜异位症临床诊断的研究进行分析，总结出子宫内膜异位症的临床诊断流程，建议从评估症状、追溯病史、专科查体和辅助检查4个步骤入手，早期诊断子宫内膜异位症，降低长期诊断延迟带来的不良影响（详见图1）。

（图1 子宫内膜异位症的临床诊断流程）

当有下列周期或非周期症状的存在，应该考虑子宫内膜异位症：痛经、深部性交痛、排尿困难、大便困难、便血和血尿、肩部痛、周期性咳嗽/咯血/胸痛、周期性瘢痕肿胀和疼痛、乏力和不孕等。

而青少年子宫内膜异位症最常见的症状是痛经（约86.1%），其次是月经过多（约55.5%）。与成人痛经的典型症状相反，大多数青少年表现出的是非周期性盆腔疼痛。只有9.4%的青少年出现周期性疼痛的典型症状。另外，对非甾体抗炎药和口服避孕药治疗慢性盆腔痛无效的青少年，应考虑子宫内膜异位症，尤其是有子宫内膜异位症家族史的患者。因为这部分患者经手术证实，有67%诊断为子宫内膜异位症。

另外，影像学检查能够发现子宫内膜异位灶、卵巢囊肿及其他结节、肿块和盆腔疾病，可以进一步辅助诊断可疑的子宫内膜异位症患者。尤其对于患有慢性盆腔疼痛的青少年来说，为获得疾病的组织学诊断进行手术检查并不是最佳选择，而准确的临床和影像学评估对患者更有效且无创，可以进行早期诊断和充分的临床管理，因此，只有在难治性病例中才推荐进行手术检查或干预。

对于青少年子宫内膜异位症，只要临床诊断，即可开始经验性药物治疗。经验性药物治疗不仅可以用于治疗症状，还有助于子宫内膜异位症的推定诊断。2022年《子宫内膜异位症的临床诊断和早期管理——亚洲专家共识》中提出：在临床诊断为子宫内膜异位症相关盆腔疼痛的治疗中，孕激素是早期医疗管理的一线选择，与复方口服避孕药相比，有效且安全。

孕激素通过与孕酮受体（PR）结合，形成化合物，可以诱导抗雌激素、促凋亡、抗炎和抗神经源性作用，缓解疼痛，并阻断子宫内膜异位症的致病过程。有研究证明，月经规律的女性，在月经周期第5~25天服用地屈孕酮（10~20 mg/d），可测到双相基础体温；且地屈孕酮使用剂量≤30 mg/d时，不抑制排卵。同时，地屈孕酮的全周期和连续治疗方案对慢性盆腔疼痛和痛经都有良好的治疗效果，可使患者的相关症状及研究参数显著改善。

本例患者在前期的复方口服避孕药（COCs）治疗中，都采用的是每日1粒的口服方案，无法使子宫内膜萎缩，达到止血的效果，并且出现逐渐加重的痛经及非周期性的盆腔痛。青春期的女性，排除药物使用禁忌后可以采取大剂量COCs（1粒，q8~12 h）进行止血，血止后逐渐减量为每日1粒。所以后期的COCs治疗中，给与屈螺酮炔雌醇片Ⅱ 1粒，q12 h，口服3 d出血停止，止血效果良好。

但是COCs对下丘脑-垂体-卵巢（H-P-O）轴的功能有一定的影响，这个患者后期又出现了低促性腺激素的闭经，因此更换地屈孕酮进行长期管理。在月经周期的第5~25天，口服地屈孕酮10 mg，2次/d，控制痛经，调整月经周期，减少出血量，效果良好。所以在子宫内膜异位症的长期管理过程中，青春期女性的药物选择必须考虑青春期发育的特点，选择对H-P-O轴影响小、甚至无影响的药物。在规范化治疗的基础上，进行个性化治疗，才可能实现一个疾病的长期管理。

文章来源：邹宏力，张培海.青少年子宫内膜异位症的临床诊断和治疗1例报道并文献复习[J].生殖医学杂志，2023,32(11):1740-1743.