同一患者 2 种白血病，你一定没见过

既往文献报道中，同时患有慢性粒细胞白血病（CML）与慢性淋巴细胞白血病（CLL）的病例是极为罕见的。来自罗马尼亚布加勒斯特卡罗尔·戴维拉医药大学的 CRIŞAN 博士，近期在 Rom J Morphol Embryol 杂志上报道了一例罕见病例，并对此进行了回顾分析。

患者，中年男性，肾肿瘤切除术病史。术后 6 个月血常规化验结果发现白细胞核左移，血小板和红细胞计数正常。而后进行了骨髓细胞形态学检查：骨髓细胞增生明显活跃，粒细胞及巨核细胞增多（图 1，苏木精染色）。
图 1 A 密集紧凑的骨髓象 （× 100）；B 粒系及巨核细胞增生活跃，伴左移（× 400）

随后患者进行的 FISH 检测结果为：（ABL1x3），（BCRx3），（ABL con BCRx2），71% 的阳性率；细胞遗传学的染色体检查结果示：46, XY, t（9;22）（q34；q11），提示费氏染色体阳性。最后根据国际标准化率（IS）及欧洲白血病网推荐的转换系数（EF）进行的 BCR/ABL 拷贝数检测结果为： 60% （图 2）。 
图 2 A 染色体结果：46, XY, t（9；22）（q34；q11）；B FISH 结果：（ABL1x3），（BCRx3），（ABL con BCRx2）

患者最后确诊为 CML 慢性期，当时给予了羟基脲治疗。以每日伊马替尼 400 mg 的剂量治疗 6 个月后，患者白细胞计数完成正常。在其 12 个月的治疗后检测细胞遗传学（CCyR）得到完全缓解。治疗 18 个月后，根据欧洲白血病协助网推荐的主要分子生物学方法（MR）检查显示患者得到了缓解。

而患者确诊为 CML 后的第 60 个月，血常规结果发现：正常的白细胞计数中淋巴细胞数值绝对增高，血红蛋白及血小板正常。骨髓细胞学检查结果发现：骨髓象中淋巴细胞比例为 45%~50%，并伴有小型成熟的淋巴细胞浸润。骨髓活检的免疫组化结果回示：CD20（+），CD45 异常表达，CD23 小型 B 细胞（图 3 ，图 4），这些结果综合考虑为 B 细胞性 CLL。

 
图 3 A 轻度多形态成熟淋巴细胞浸润；B 1000 倍油镜下的细胞形态（伊红-美蓝染色）

图 4 A 细小形态成熟淋巴细胞填充间质之中（苏木精染色）；B/C/D 免疫组织化 CD20/CD5/CD23 阳性。

图 5 外周血流式细胞术检查结果

患者的外周血流式细胞术检查结果显示：59% 单克隆 B 细胞族群 CD5, CD23, CD20,CD22, CD43, CD11c, IgG (κ) 表达 阳性， CD79b,CD38, FMC7 表达阴性（图 5）。

确诊为 CLL 后的 24 个月，患者的 BCR/ABL 拷贝数检测结果为：0.002%。但是患者出现了多发淋巴结肿大，脾大，贫血，血小板减少，骨髓中的淋巴细胞浸润高达 90%，这些提示了慢性粒巴细胞白血病的恶性克隆增殖。

于是研究者对患者进行了间期原位荧光杂交（FISH）分析，结果：（ATM, MYB, D12Z3）探针标记 del（13q14） 异常率 100%，D13S319 探针标记 del（13q14）异常为 90%，TP53 探针标记 del（13q14）异常为 80%。

与此同时，患者暂停伊马替尼治疗，并进行了利妥昔单抗为基础的 5 个周期化疗，取得稳定的部分缓解。然而患者在随后的第 12 个月最后一次化疗，检查结果提示 CLL 病程进展加快，于是进行了二线治疗。但患者最终死于中性粒细胞缺乏相关并发症。而在那时，患者体内未检出 CML 分子生物遗产学标志物。

由于此类病例罕见，作者对以往相关病例的报道进行检索和查询，在已出版的文献中，有 3 例 CLL 是在确诊 CML 慢性期的 20、36、72 个月后发现的。而其余的则是为 CML 合并 CLL，或者在 CLL 放化疗后确诊为 CML 。

最后作者对此类病例讨论分析后总结：CML 合并 CLL 病例是罕见的。现在多数接受的假设学说是，这两种白血病为独立发生事件，但是不能够除外患者在接受 TKIs 治疗过程中发展另外一种癌症的可能。

通过分析普通群体及癌症人群一生中潜在的罹患癌症风险，目前暂时没有证据表明暴露于 TKIs 是致癌的。但需要对这些患者的持续长期监测，并且对那些合并另外一种癌症患者，需要进一步考虑分析，明确治疗期间可能会出现的长期风险。