问诊分析:术中病理微浸润性腺癌,术后常规升级到浸润性腺癌,需要再次补充扩大切除吗?

2024-08-05 叶建明 叶建明说结节

今天分享的这位结友是术中快速切片报的微浸润性腺癌,可术后常规病理出来却是浸润性腺癌。结友就纠结手术切除范围够不够,要不要再次扩大切除?术后会不会转移复发?那碰到这种情况,我们怎么来考虑与决策呢?

前言:现在科普非常多,也讲得很详细,所以许多结友都已经知道原位癌与微浸润性腺癌切了就是治愈了,不会复发转移。但对于浸润性腺癌,则仍有许多不安与顾虑。今天分享的这位结友是术中快速切片报的微浸润性腺癌,可术后常规病理出来却是浸润性腺癌。结友就纠结手术切除范围够不够,要不要再次扩大切除?术后会不会转移复发?那碰到这种情况,我们怎么来考虑与决策呢?

病史信息:

基本信息: 

男性, 32岁。

主诉:

肺结节术后1月余。

现病史:

2024年5月患者因右肺中叶结节行肺楔形切除手术,术后病理提示:肿瘤大小1.1*0.8*0.6cm,肺非粘液性浸润性腺癌。(腺泡状腺癌70%,贴壁性腺癌30%),没做淋巴清扫和采样,影像实性成分差不多CTR0.5左右,现特来咨询。

希望获得的帮助:

术中微浸润,术后病理升级浸润,术中没做淋巴清扫和采样,切缘距离0.8。结节最大直径1.1怕不够。是否需要二次手术。二次手术可否解决一次第一次手术留下的问题,是否会影响愈后生存率。

影像截图展示:

图片

这个病灶的影像特征:(1)密度:混合磨玻璃密度,灶内密度不均显得略杂乱,有少许偏实性成分,灶内有小空泡征,似蜂窝状,不是很致密;(2)轮廓:整体轮廓较清,瘤肺边界清楚;(3)邻近:紧贴胸膜,邻近胸膜似略有增厚,但牵拉不明显;(4)边缘:表面不平,部分边缘有浅分叶征,部分区域似小棘突样。总体上这是一个以磨玻璃为主的,伴有少许实性成分的,位置贴着胸膜的,较为典型恶性影像表现的结节。单从影像上判断至少是微浸润性腺癌,也可能是浸润性腺癌贴壁为主型。

我的意见:

右中叶这个病灶楔形切除肯定够了,是否浸润性并不重要,主要仍得结合术前影像。术前CT上看,仍是磨玻璃为主的,只有少许偏实性成分,而且实性部分很散,不致密。病理也不是实体型或微乳头型。预后会好的,没必要二次手术。淋巴结也基本不可能会转移的。实在不放心,半年后复查时查下PET,以确定淋巴结没有问题就行了。这么边上的位置,切肺叶可惜的。意见供参考!

后续交流:

患:叶老师,我想请问还有切缘的问题,切缘0.8是否足够?结节最大直径大小1.1。这个实性成分有大0.25吗?还是0.25以内,这个是平扫ct准确吗?因为现在手术已经结束了,我知道我这个有磨有贴壁愈合会不错,唯独术后病理升级,怕手术切缘不够,淋巴没扫。这两个问题比较担心。看过一些科普切缘最少也要>结节直径,我这个切缘才0.8。这是我所担心的。

我:没事的,切缘阴性就够了。实性占比不需要这么精准,你要精准的可以到检查医院影像科,他们的电脑人工智能会自动计算给出的。但我觉得意义不大,不需要如此精确。总体病灶还是磨玻璃的密度占多数就可以。

患 :我这个结节快4年了。从7毫米到11毫米。太贴胸膜了,本来术中微浸润时我很开心,想说是给我这些年太忙没照顾好自己的一个警钟,没想到术后升级了,主要自己太年轻才32岁,又是独子,膝下小孩还小,不敢有事,要是今年50岁的我可能也就不在意了。也问过其他医生,意见都不统一,有的建议二次手术做完成的分期,有些建议随访,您是专家,特地来找您咨询。

我:我不建议。以后再长新的病灶的机率较此灶复发转移大得多,肺切一块少一块,不必为小概率事件再次牺牲肺组织。世上哪有绝对的事,都是权衡。

感悟:

许多结友总是认为:浸润性腺癌就等于会转移!有许多结友甚至对微浸润性腺癌也无比恐慌,觉得问题很严重。其实从肺癌诊疗指南中的表述来看,不管原位癌还是微浸润性腺癌,那是当然都是完整切除即是治愈。即使是浸润性腺癌,也并不等于肯定就会转移,其中的贴壁型效果与微浸润性腺癌或原位癌其实是一样一样的。我们之前分享过许多篇有关浸润性腺癌早期效果非常好的文章,一定要去除脑子中“浸润=转移”的观念。风险的高低不是基于考虑最后病理是什么,而是术前影像上磨玻璃的纯不纯,实性成分的有无以及占比,还有随访进展快不快等方面来综合评估。当然实性占比也不是定要精确到具体百分之几,又不是写论文,我们是解决临床问题。风险高低更要紧的是:随访对比进展快慢。进展缓慢肯定恶性程度低嘛!

作者:叶建明



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