急性心衰「新四联」如何用药？看看这个研究怎么说

急性心力衰竭（AHF）是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平的升高，临床上可以表现为新发的 AHF（左心或右心衰竭）以及急性失代偿心力衰竭。药物治疗是心衰患者长期治疗的基石，其稳定期的主要目标在于：降低病死率，预防因心衰恶化而 再次住院，改善临床状态、活动能力和生活质量。

2021 ESC 心力衰竭指南指出，对于急性失代偿期的心衰患者而言，血流动力学不稳定时，最主要的治疗目标是快速稳定血流动力学状态，维持生命体征。血流动力学稳定后，应及早启动「新四联」药物，即

1）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

ARNI是是新型抗心衰药物，有研究显示，因新发心衰或 ADHF 住院的 HFrEF 患者在稳定后，给予ARNI治疗，心衰相关不良事件数更少。ACEI和ARB都可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，也就是RAAS系统，均具有心血管保护作用。ARB 类药物的品种繁多，常以「沙坦」命名，目前，沙坦类药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。

2）钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）

SGLT2i是一种新型口服降糖药，其作用机制是通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖的重吸收，促进尿糖的排泄，从而达到降低血糖浓度的目的

3）β-受体阻滞剂

若 AHF 患者发生持续的心肌缺血或心动过速，在除外严重收缩功能降低、低血压及其他禁忌证的情况 下，可考虑谨慎地静脉使用β-受体阻滞剂，以期打 断“缺血—心衰—交感神经激活—缺血”恶性循环。此外，β-受体阻滞剂有很好的控制急性房颤心室率的作用，特别是对于伴有交感张力高的AHF 患者。

4）盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）能够抑制盐皮质激素受体（MR）的过度激活，在临床上可用于心血管、肾脏、内分泌等多种慢性疾病的治疗。

那么，在临床上如何启动药物治疗？是先启动 1～2 类药物，还是尽快「新四联」全部使用？

针对此问题，STRONG-HF 研究收纳了 2018 年至 2022 年间在全球近  90 个地点进行的一项开放标签、随机、平行组试验。从 14 个国家的 87 家医院招募了 18 至  85 岁因急性心力衰竭入院的患者，这些患者未接受全剂量指导药物治疗。

这些患者被随机分配（1 : 1），进行常规护理（n = 336）或高强度护理（n = 542）。高强度护理组: 出院前接受了 β-受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI  和  MRA  的最大推荐剂量的 50%，出院后两周调整到最大剂量。

结果显示，在 90 天随访期后进行的中期分析发现，与常规护理相比，高强度策略显著改善了结果。高强度护理组中有 15% 的患者发生心力衰竭再入院或全因死亡，显著低于常规护理组（23%），差异具有统计学意义（P = 0.0021）。

此外，与常规护理组相比，高强度护理组患者自我报告的生活质量显著提高，用于评估健康相关生活质量的问卷平均得分高出 3.5 分。高强度护理组出现治疗相关不良反应的比例要高于常规护理组（41% vs 29%），但严重不良事件相似（16% vs 17%），致死性不良事件比例低于常规护理组（5% vs 6%）。

因此，对于急性失代偿期的心衰患者，为降低再入院和死亡的风险、改善预后，待患者血流动力学稳定后且无禁忌证的情况下，应尽早启动「新四联」治疗，并根据患者个体情况和药物特点进行临床决策。

参考资料

1，中国医师协会心血管内科医师分会，等.  慢性心力衰竭 「 新四联 」 药物治疗临床决策路径专家共识. 中国循环杂志, 2022, 37: 769-781.

2，McDonagh TA，Metra M，Adamo M，et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure［J］. Eur Heart J，2021，42：3599-3726.