专访三博脑科医院张俊平：儿童型低级别胶质瘤预后好 化疗敏感度高 但应尽量推迟放疗

观点摘要-首都医科大学三博脑科医院神经肿瘤化疗科主任张俊平

儿童型低级别胶质瘤往高级别转变的概率很低，如果手术能够全切除，就不需要进行后续治疗。如果手术难以全切，首选化疗。化疗的有效率可以达到50%-80%。化疗5年生存率90%，与放疗同等。考虑到放疗对儿童患者的远期毒性，放疗应尽可能推迟。

神外前沿：儿童低级别胶质瘤和成人低级别胶质瘤诊疗上有哪些差异？

张俊平：儿童低级别胶质瘤和成人低级别胶质瘤有非常大的差别。

第一，在组织学类型上的不同。成人低级别胶质瘤主要是弥漫性星形细胞瘤，儿童低级别胶质瘤主要是毛细胞性星形细胞瘤、毛细胞粘液性星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤等。

第二，关键的驱动基因分子改变不同。儿童也有弥漫性星形细胞瘤，但和成人弥漫性星形细胞瘤的分子改变也不一样。成人弥漫性星形细胞瘤主要分子特征是IDH突变；儿童弥漫性星形细胞瘤，涉及到FGFR基因结构的改变，BRAF基因融合及突变等。

第三，生物学行为的不同。儿童低级别胶质瘤很少发生恶变，大多数复发时仍然是低级别胶质瘤，复发时向恶性高级别的转化率小于10%；而成人低级别胶质瘤复发时，往高级别胶质瘤的恶性转化率在50%-90%。

所以，我们不可以把成人低级别胶质瘤治疗理念照搬到儿童低级别胶质瘤治疗上。

神外前沿：新版WHO神经肿瘤病理给临床带来哪些变化？

张俊平：在新版WHO神经肿瘤病理新分类中，区分了儿童型和成人型两个概念。

我认为，至少可以帮助临床医生认识到儿童型的胶质瘤和成人型的胶质瘤，两者生物学行为、治疗理念等不同，对于临床医生树立成人和儿童的胶质瘤不同非常有帮助。

但是不同类型胶质瘤发病上有一定的交叉，就是说儿童型的胶质瘤在某些成人身上也会发生；成人型的胶质瘤在少数儿童身上也可能发生，所以新版WHO指南中不再说儿童胶质瘤，而是称作儿童型胶质瘤。

神外前沿：儿童低级别胶质瘤化疗选择？

张俊平：儿童低级别胶质瘤治疗和成人的也有很大的不同。多年前，对成人的低级别胶质瘤持有的观点是“等”和“看”；如果成人的低级别胶质瘤是体检偶然发现的，患者没有明显的症状，或者只有癫痫症状，要等待和观察。最近几年研究发现，对于成人的低级别胶质瘤一经发现，即使是体检发现，也要积极给予手术治疗，主要考量是成人低级别胶质瘤，如果等待，有可能向高级别胶质瘤转变。

儿童低级别胶质瘤往高级别转变的概率很低，如果位于手术能够切除的区域，手术全切就可以了，不需要进行后续的辅助治疗。

有些儿童的低级别胶质瘤，比如位于视觉通路上的胶质瘤，简称视路胶质瘤；或者位于脑干，往往位于延髓；以及大约有10%-15%儿童低级别胶质瘤发生颅内和脊髓的播散，则手术全切很困难。对于这些手术全切很困难的儿童低级别胶质瘤，我们首选的辅助治疗是化疗。这也是和成人低级别胶质瘤有很大不同的地方。

尽管儿童低级别胶质瘤对放射治疗很敏感，但要尽量把放射治疗向后推移。推迟放疗主要是因为儿童低级别胶质瘤患者很大一部分是能够长期存活的，如毛细胞性星形细胞瘤的中位生存时间是19年，在放疗10年之后，放疗的远期毒性得以表现，如儿童患者的认知功能下降，内分泌功能障碍，脑血管事件（脑出血、脑梗塞），以及第二肿瘤等。

特别是一部分儿童的低级别胶质瘤与神经纤维瘤病1型相关，神经纤维瘤病1型的患儿NF1基因发生突变，非常容易患各种肿瘤；如果患儿接受了放疗，诱发第二肿瘤的发生率就非常高，因此考虑到放疗对儿童患者的远期毒性，放疗要尽可能推迟。

另外，儿童低级别胶质瘤对化疗的敏感度非常高。在这一点上会有误区，有的医生认为，儿童低级别胶质瘤恶性程度不高，对化疗不敏感，其实不是这样的；事实上，儿童低级别胶质瘤对化疗的敏感度很高，化疗有效率可以达到50%-80%，化疗5年总生存率（OS）可以达到90%，与放疗同等。

神外前沿：儿童低级别胶质瘤的化疗指征？

张俊平：儿童低级别胶质瘤化疗指征有三方面：一是在活检或手术之后，患者有症状，要立即开始化疗；二是患者没有症状，则随访观察；在观察的过程中，如果核磁检查发现肿瘤进展了，或者患儿出现了症状，如视路胶质瘤出现了视力下降，则开始化疗；三是有的患者起病时是婴幼儿，则不观察，直接化疗。这三种情况是化疗介入的时机。

关于儿童低级别胶质瘤化疗方案的选择与成人是不一样的。一般成人低级别胶质瘤首选化疗方案是替莫唑胺和PCV方案（洛莫司汀、甲基苄肼和长春新碱），但替莫唑胺治疗儿童低级别胶质瘤有效率只有4%，非常低。

儿童低级别胶质瘤标准化疗方案是以卡铂和长春新碱组成的CV方案，有效率大约50%。我们科室开展了改良CV方案的研究，统计了41例化疗的结果，改良CV方案有效率可以达到80%，而且疗效持续期可以达到28个月。对于改良CV方案前瞻性研究我们还在进行之中。

另外，对于儿童低级别胶质瘤的化疗，如果CV方案或者改良CV方案治疗失败之后，最近几年主要进展在于靶向药物的治疗，特别是针对BRAF融合或者突变的患者，靶向药物为复发进展的儿童低级别胶质瘤提供了很好的治疗机会。

神外前沿：在三博脑科医院郑州院区患者可以享受北京院区同质服务吗？

张俊平：考虑到脑肿瘤化疗持续时间比较长，为了方便患者就医，除了在首都医科大学三博脑科医院北京院区开设化疗之外，2023年元旦以后，河南三博脑科医院郑州院区也开始了脑肿瘤化疗病区的运行。目前北京和郑州采用的是同一科室、两地病房、同质化管理的模式。

北京科室的医生会轮流派驻郑州院区，所有治疗方案的评估，以及所用的化疗方案，包括国产药物，及进口药物，北京和郑州院区都是完全一样的。郑州交通非常方便，除了河南当地的患者不用再跑北京，靠近郑州区域的患者，也会到郑州院区，确实是极大方便了患者就医。患者在郑州住院之后，管床医生会收集患者的所有资料，要么我到郑州来讨论治疗方案，要么管床医生通过网络向我汇报病人的情况，来讨论制定化疗方案。