病例:长年咯血,反复复发,竟然是这个病!
2018-05-11 MedSci MedSci原创
这个案例的患者长年受着咯血的折磨,曾在多家医院就诊,但是一直没能明确诊断,那么到底是什么原因导致的呢?
这个案例的患者长年受着咯血的折磨,曾在多家医院就诊,但是一直没能明确诊断,那么到底是什么原因导致的呢?
肺脓肿?
患者为一41岁的男性,15年前,患者无明显诱因下出现少量咯血,间断性发作,至当地医院就诊,查胸片示:左上肺阴影。初步诊断肺脓肿,经过半个月的治疗(具体不详),患者咯血症状好转。
但是之后,患者每半年至一年发生一次咯血,每次持续7到10天。总咯血量100~200ml,每次均应用抗生素及止血药物治疗,咯血消失。平素一般情况好,无发热、咳嗽、咳痰、胸痛,无乏力、纳差、盗汗等。
肺结核?
入院4天前,无诱因出现咯血,初2天每日20~30口,近2天每日咯血300~400ml,院外治疗无效,诊断肺结核转我院。问诊否认其他重大疾病史,其他亦无殊。
入院查体:T26℃,P100次/min,R18次/in,BP137/80mmHg。神志清,精神差,发育正常,营养中等,皮肤黏膜无黄染,无皮疹出血点,浅表淋巴结不肿大,口唇无紫绀,呼吸平稳,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心音有力,心律齐,心率100次/min,心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部检查无异常。神经系统检查无异常。
辅检:WBC9.19×10^9/L,HB105g/L,血小板150×10^9/L,大小便常规正常,肝肾功能正常,乙肝标志物阴性,血糖7.72mmol/L,血钾4.0mmol/L,血钠135mmol/L,血氯95mmol/L,血钙2.2mmol/L,血磷0.9mmol/L。结核抗体阴性,痰涂片找抗酸杆菌6次阴性,抗HIV阴性,肿瘤相关抗原检查正常,心电图正常。
入院后初步判断有肺结核可能,尝试经验性治疗。予以垂体后叶素、血凝酶、氨甲环酸、奥美拉唑、HRZ、左氧氟沙星抗结核抗感染,6天后咯血消失,全身情况好转。
影像及手术
入院9日后查胸部CT示:左肺上叶前段见磨玻璃影及团块状实变影,内见含气支气管影及多发性小透亮区,其边缘见多个点状钙化,气管支气管开口通畅,纵隔未见肿大淋巴结,胸腔未见积液。(图1)
1个月后复查胸部CT复查肺部病灶无变化(图2),
继续抗结核治疗3个月后又发生大咯血,从患者病史及症状看,必然存在别的肺部疾病。考虑需要手术治疗,手术顺利。术后病理观察:左肺叶标本,14cm,切面见一肿块,直径4cm,囊实性,囊内见皮脂毛发。病理诊断:囊性成熟性畸胎瘤(图3)。
讨论
肺内畸胎瘤是指纵隔内无畸胎瘤而原发于肺内,是罕见的肺部肿瘤。病灶位于肺实质内,或位于支气管管腔内,多为圆形实质性或囊性肿块,大小不一,是临床少见病,缺乏特征性临床表现,患者常因继发感染而就诊。患者多在30岁以上,一般无咯血、乏力、消瘦胸痛等症国外文献报道有胸痛(52%)、咯血(42%)、咳嗽(39%)。若病灶囊腔与支气管相通,可咯出皮脂样褐色内容物和头发,有利于明确诊断。肺内畸胎瘤辅助检查多数也难以明确诊断。支气管造影及支气管镜检查无特殊性,X线检查可以有多样性表现,难与肺脓肿、肺结核、肺囊肿、其他肺肿瘤等疾病相鉴别。本例反复间断咯血15年,曾诊断为肺脓肿、肺结核等,无胸痛、咳嗽,发生多次大咯血实属少见。手术病理确诊后再问病史,患者说曾咯出头发样物质,但未告知医师,这说明仔细询问病史对术前诊断非常重要。
肺内畸胎瘤病理分良性(2/3)、恶性(1/3),治疗首选手术切除,由于患者常合并感染,故需感染控制后再手术。手术方式根据病灶大小、部位决定肺局部切除、肺叶切除、全肺切除。恶性畸胎瘤要按恶性肿瘤原则切除,并行系统淋巴结清扫,术后辅助放化疗。
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作者:MedSci
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学习了,谢谢作者分享!
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#咯血#
81
很好.积极学习临床病例报道
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