实效研究：从概念到实践，以及应用前景

　　实效研究（Outcome Research） 是临床非干预研究的统称，是在实际医疗环境下，对具体医疗干预和实际操作最终结果的评估。“医疗干预”包括患者接受的所有医疗措施；“最终结果”包括人们 能直接体会和最关心的医疗结果（如痊愈、生活质量、死亡），以及取得结果的付出（如时间、经费、生活能力等）；“实际医疗环境”则有别于评估新医疗技术或 产品常采用的随机对照研究（RCT）中的“医疗控制环境”，是非干预环境。

　　1998年，美国医疗质量和研究机构（AHRQ）主任克兰西（Clancy）将“实效研究”做了定论。她指出，实效研究是对医疗措施最终结果的 评估手段，且应包括患者对医疗措施的体验、对医疗手段预后及价值的评估。实效研究旨在为医护人员、政府、保险机构及患者提供科学的医疗依据。

　　同是评估医疗结果，RCT是从医疗者角度评估医疗手段的“效果”（efficacy），真实世界实效研究（RWT）是从患者角度评估医疗措施的“效益”（effectiveness）。实效研究是评估和提供医疗效益和质量的关键。

　　RCT是确定医疗手段有效性和安全性的标准方法，但RCT纳入的人群、诊治条件及检测内容同临床实践差距很大，所以其结论往往不适用具有不同特征的患者。实效研究是在RCT基础上提供实际临床操作依据的研究，同时为新的RCT提供方向 。

　　实效研究缘何受关注？

　　2009年下半年，美国卫生署要求新医疗产品在被广泛使用或在老年医疗保险 （Medicare）支付医疗费用前，具有同现有医疗手段效益比较的依据，此即“对比性实效研究” （CER） 的由来。

　　AHRQ开始根据系统的回顾性研究总结并发布《给消费者、临床工作者及政府官员的研究报告》，对临床上常用、有争议或新上市的治疗或诊断方案进行比较，以提供更多临床依据。

　　CER 是比较不同医疗手段效果的实效研究，旨在为医疗决策提供科学依据，包括以下步骤：①确定需要研究的医疗手段；② 综合性分析现有临床依 据；③ 评估和确定现有依据同临床实践间的差距；④ 设计采集新医疗依据的研究方案和分析途径 （新RCT或观察性研究等）；⑤将研究依据有效传送给决策 者 （包括患者、临床医生、政府、医保机构）；⑥将医疗手段比较结果传送给公众。

　　值得指出，过去比较两种医疗手段的研究通常要求用随机双盲方法，在通常所谓“阳性对照试验”中进行。但CER可在RCT或非干预观察性情况下进行，研究依据主要有两个来源：① 对现有研究结果作综合性回顾分析（系统分析）；②对某些医疗手段通过前瞻性研究进行比较。

　　实效研究如何影响医疗实践？

　　影响医疗政策和临床医疗评估 实效研究有多种模式，包括前瞻性和回顾性， 如队列研究、登记研究、医疗档案 研究、荟萃分析等。其运用也有很多方面，如评估地区性医疗标准差别、医疗指南执行情况、医疗手段效益差别、患者对治疗措施的体验、对政府或某医疗手段需付 出的人力和财力效应。这些研究往往是多中心、大样本、需要多方合作，操作难度也很大。

　　美国心脏病学会（ACC）“全国心血管疾病登记研究”（NCDR）是目前美国最大、以前瞻性方法收集的回顾性临床研究。该研究从1993 年起已开展了7项大型登记研究，其产生的证据不断影响着医院质量评估、医疗产品使用评估、以及地区性区别和指南执行评估。

　　影响临床指南或政策 美国CMS收集的回顾性数据分析显示：在心梗事件之后，只有21%患者接受β受体阻滞剂治疗；而有近60%的患者接受钙拮抗剂，但文献并无钙拮抗剂降低心梗后患者死亡率作用的证据。分析同时显示，在服用β受体阻滞剂治疗的老年患者中，心梗 后死亡率降低43%，再住院率降低22%，而服用钙拮抗剂的相同特征患者中，死亡率增加一倍。研究发表后，为促进心梗后β受体阻滞剂使用、停止钙拮抗剂使 用，美国心脏学会（AHA）对指南做了修改。

　　影响临床实践 血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （ARB）都是常用降压 药，同时用于稳定性缺血性心脏病或心梗后患者心血管事件预防。对何种患者较适用ACEI、ARB或ACEI联合ARB是否利大于弊，一直有争议。AHRQ 在2010和2011年分别组织系统性分析，比较ACEI和ARB在不同情况和不同患者特征时的效益，并发布详细报告，指出ACEI 和 ARB对治疗成 人高血压疗效无区别，而对治疗稳定性缺血性心脏病，ACEI有较大益处，特别是治疗心梗后和心力衰竭患者。该报告给临床医生直接和鲜明的依据， 许多医保 机构也采用了这些研究结果。

　　影响新药研发 2009年之后，欧美医药公司很快改变了新药开发和上市流程，以确保新药不仅有安全性和有效 性依据，同时还有填补医疗需求、为患者带来现有治疗手段所不具备的价值 、或有额外经济效益的依据。正如某全球医药公司资深临床研发部副总裁所说，CER 以前是FDA批准上市之后的事，而现在是在展开二期临床试验时就须准备落实的计划。

　　我国的探索性实效研究

　　北京天坛医院王拥军教授领导的中国国家卒中登记研究（CNSR）是实效研究的一个很好范例。研究发现，我国卒中医疗实践存在许多短板，如在体现缺血性脑血管病患者住院医疗服务质量的关键绩效指标（KPI）中，有关卧床患者深静脉血栓预防、房颤患者抗凝治疗等方面，我国与美国存在显著差距。

　　北京大学人民医院胡大一教授和纪立农教授领导的中国心血管代谢疾病预后系列研究(CCMR)是一项全国性系列实效研究，其研究目的是系统性地观 察和评估相关病种的诊治实效和医疗需求。目前已开展4项前瞻性研究。 研究显示，我国超过70%的2型糖尿病患者合并高血压或高脂血症，其中达到指南建议 的血糖、血压和血脂控制标准者仅占6%。能否达到控制标准同患者的体质指数（BMI）、受教育程度及生活习惯相关。