大型和巨大型动脉瘤血管内治疗的研究进展

大型和巨大型动脉瘤常定义为≥15mm和≥25mm的动脉瘤，约占颅内动脉瘤的6.1%~6.9%，好发于颈内动脉海绵窦段、床突旁、大脑中动脉分叉、基底动脉等部位。临床常表现为占位效应引起的头痛、脑神经功能缺损及动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）等。而大型和巨大型动脉瘤较普通动脉瘤复杂，手术预后差，具有较高的致死率和致残率，其治疗一直是神经外科医生面临的巨大挑战。

国际未破裂动脉瘤研究组织（international study of unruptured intracranial aneurysms investigators，ISUIA）经过大量数据分析认为：大型和巨大型动脉瘤的5年破裂风险分别为14.5%和40%，一旦破裂其病死率较高，因此，无论未破裂或破裂动脉瘤都需要积极治疗。其常规治疗方法包括开颅手术夹闭和血管内治疗，与开颅手术夹闭相比，血管内治疗因微创，对脑组织损伤小，致残率和致死率较低，已成为大型或巨大型动脉瘤治疗的重要选择。

而随着科技的进步，血管内治疗方式不断更新，目前临床应用常见：载瘤动脉闭塞术、Onyx液体栓塞剂栓塞、单纯弹簧圈栓塞以及支架辅助弹簧圈栓塞、血流导向装置（flow diwerting，FD）应用。

1.载瘤动脉闭塞术

载瘤动脉闭塞术是通过可脱性球囊或弹簧圈闭塞载瘤动脉，阻断动脉瘤内血流，防止动脉瘤破裂出血，并促进动脉瘤皱缩，减小占位效应，是一种安全、有效的传统治疗方法。Labeyrie等报道载瘤动脉闭塞术治疗56例大型和巨大型动脉瘤，随访3年，动脉瘤瘤囊缩小占91%，原发症状改善占98%，术后脑梗死引起致残率约为5%，无病人死亡。

但闭塞一侧供血动脉，导致低血流灌注，术后可能发生脑梗死、偏瘫；因此，对需行颈内动脉闭塞术的病人术前应做颈动脉压迫（matas）训练，增加交通血管循环代偿，并行球囊闭塞试验（balloon test occlusion，BTO），即在清醒条件下临时闭塞颈内动脉30min，DSA提示Wills环代偿良好，病人能耐受，方可考虑永久性闭塞颈内动脉；对不能耐受的病人可考虑先行颞浅动脉-大脑中动脉吻合术，代偿后再行闭塞。

然而即使病人能忍受BTO试验，Wills环代偿良好，术后仍有5%病人发生脑卒中；且颈内动脉闭塞后Wills环血流动力学改变可能会增加其他部位动脉瘤的发生率，最近的mata分析认为其发生率约为4.3%。

总之，载瘤动脉闭塞术虽不是最理想的治疗方法，但对手术夹闭困难或无法介入栓塞的大型和巨大型动脉瘤仍是安全、廉价的治疗选择，术后应进行随访。

2.Onyx液体栓塞剂栓塞

Onyx液体栓塞剂是由二甲基亚砜（dimethylsul foxide，DMSO）和微粒化钽粉等组成的高黏度栓塞剂，如OnyxHD-500、Onyx34等。术中先行球囊封堵试验封堵瘤颈，在确认无造影剂外漏至载瘤动脉后，通过微导管将栓塞剂注入动脉瘤内，达到致密栓塞。Tevah等报道使用OnyxHD-500治疗38例大型和巨大型动脉瘤，术后即刻造影致密栓塞29例，随访半年，仅3例部分栓塞出现复发需再次治疗，其余均稳定，无病人死亡；作者认为液体栓塞剂治疗大型或巨大型动脉瘤是安全、可靠的。但需先行球囊封堵试验并反复充盈球囊，间断注射栓塞剂将增加手术操作时间（约6h）和操作复杂性，术中易发生球囊移位、损伤血管内膜和Onyx栓塞剂泄露堵塞穿支血管等并发症。

随着介入技术不断改进，已有改用球囊连续充盈、栓塞剂连续注射方法，并增加弹簧圈填塞，起到固体框作用，降低复发率。Rahme等报道使用上述方法治疗23例动脉瘤，手术时间大为缩短（约90~180min），术后即刻造影致密栓塞20例，随访36个月，复查动脉瘤仍稳定，除1例出现永久性神经功能缺损外，其余治疗效果满意。

但此改进方法仍然存在不足：①需要在局麻状态下评估球囊连续充盈时病人能否耐受短期缺血，若不能忍受需采用传统方法继续治疗。②由于液体栓塞剂固化时间短，增加了外漏风险。③仍需要双重抗凝治疗，使用球囊会增加血管痉挛风险，破裂动脉瘤急性期应避免使用。虽然目前Onyx液体栓塞剂应用并不广泛，但在大型和巨大型动脉瘤治疗中仍有重要使用价值。

3.单纯弹簧圈栓塞及弹簧圈辅助栓塞治疗

自从电解可脱性弹簧圈（guglielmi detachable coil，GDC）1991年用于栓塞动脉瘤以来，已取得临床医生广泛认可。单纯弹簧圈栓塞常作为窄颈动脉瘤的首选，而大型或巨大型动脉瘤中宽颈常见，易发生弹簧圈脱出、移位，且难以达到致密栓塞，复发率高。李志清等使用单纯弹簧圈栓塞治疗27例大型或巨大型动脉瘤，随访16~60个月，复发率高达33.6%。因此，单纯弹簧圈栓塞术后需要常规随访，必要时再次治疗。随着介入技术的发展，支架辅助弹簧圈技术已越来越多的用于临床，与单纯弹簧圈栓塞相比，其复发率低且具有高致密栓塞率，而其相关并发症并未增加。

Li等运用支架辅助弹簧圈治疗大型和巨大型动脉瘤22例，其中破裂动脉瘤4例，随访12个月，致密栓塞18例，仅2例复发，效果明显。Hong等通过对PubMed已报道的支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤与单纯弹簧圈栓塞动脉瘤行mata分析，也得出支架辅助弹簧圈栓塞复发率更低的结论。

支架辅助弹簧圈治疗的机制为：①利用支架的“栅栏”作用，阻挡弹簧圈脱出、移位，在支架后释放时，可将突入载瘤动脉的弹簧圈压入动脉瘤颈处，作为补救措施，并能提高弹簧圈致密栓塞程度。②支架覆盖瘤颈，可作为内皮细胞生长的“脚手架”，刺激瘤颈表面新生内膜增生，修复瘤颈，降低复发率。③改变瘤周血流动力学，降低动脉瘤内的血流冲击，促进瘤内血栓形成。尽管支架辅助弹簧圈治疗存在费用高等不足，但目前仍然是临床较倾向的使用方法，而由于术后抗凝治疗会增加破裂动脉瘤急性期再次出血的风险，急性期使用需谨慎。

4.覆膜支架

液体栓塞剂栓塞、单纯弹簧圈栓塞或支架辅助弹簧圈治疗都不能解除动脉瘤的占位效应，即动脉瘤对周边神经组织的压迫，而最近覆膜支架的应用可能解决这一问题。覆膜支架是将膜性材料附于支架上制作而成，释放后完全覆盖动脉瘤颈，将动脉瘤排除在血循环之外，最终动脉瘤体逐渐萎缩，占位效应解除。与常规介入治疗相比，覆膜支架无需进入动脉瘤体内，不仅可避免动脉瘤术中破裂的发生，且费用便宜，操作相对简单。

Islak等在2002年就报道使用覆膜支架成功治疗颅内巨大宽颈动脉瘤，但早期没有颅内专用覆膜支架，多采用冠状动脉覆膜支架替代，而冠状动脉覆膜支架柔韧性差，颅内血管走行迂曲，到位困难。目前，我国研制的颅内动脉专用Willis覆膜支架近期已进入临床，其顺应性较好。

Tan等使用Willis覆膜支架治疗19例大型和巨大型动脉瘤，术后即刻造影完全栓塞13例，随访6~12个月，动脉瘤完全栓塞18例，临床症状消失或缓解；作者认为Willis覆膜支架治疗宽颈巨大动脉瘤是安全和有效可行的。但覆膜支架临床使用少，应用研究仍不足，且覆膜支架完全覆盖动脉瘤颈可能引起邻近分支血管闭塞，及覆膜支架植入后发生造影剂内漏、支架狭窄等并发症，使其使用范围受到局限，还需要进一步扩大临床使用及长期随访，不断改进技术。

5.FD的应用

对大型和巨大型动脉瘤，普通支架并不足以阻断血流流入动脉瘤内，而覆膜支架却存在无法保护分支血管的不足；因此，越来越多的学者尝试使用新的血管内置入材料FD。FD是具有高金属覆盖率的密网孔支架，动脉瘤颈处金属覆盖率30%～70%，既能显着减少动脉瘤内血流，促进瘤囊缩小，又不影响穿支血管通畅，是一种更加理想的治疗手段。目前，临床使用的FD有导管栓塞装置（pipeline embolization device，PED）、SFD（silk flow diverting stent）及国内的Tubridge。

Becske等对弹簧圈治疗失败的108例动脉瘤进行PED治疗，并行多中心、前瞻性研究，动脉瘤平均直径18.2mm，PED成功释放107例，1年后91例接受DSA复查，达到致密栓塞79例。PED治疗大型或巨大型动脉瘤安全有效，且在费用上比传统治疗方法更具经济性，将成为大型或巨大型动脉瘤治疗的新趋势。

但对其使用方法、预后等仍需深入研究，并重视其相关并发症：①动脉瘤破裂引起SAH。这是FD治疗后最严重的并发症，发生率约4%，常发生在术后1个月内，可能与FD植入后引起的无菌性炎症有关。②缺血性并发症。较多见于后循环动脉瘤，可能与FD操作时间长，诱发脑血管痉挛或支架血栓脱落有关。③分支动脉闭塞。可能与FD较高的金属覆盖率有关，及新生血管内膜过度增生所致。

综上，随着介入材料、介入技术的进步，大型和巨大型动脉瘤的治疗方法不断更新，使动脉瘤治疗的安全性、有效性进一步提高，但是在临床中需要根据病人具体情况采取个体化治疗方案，以期获得最佳疗效。