问诊分析：肺结节诊疗避坑要点！考虑恶性就定要赶紧处理？从一个病例来看常见误区

前言：肺结节很常见，表现为磨玻璃密度的早期肺癌也很常见，网络上关于肺结节的科普铺天盖地，但是不是已经把肺结节的相关问题者阐述得非常清楚了，意见都很一致了呢？其实并不是！反而是非常混乱的。不管良恶性的判断、干预与否的考虑、处理手段的选择、手术时机的把握、手术方式的选择、切除范围的大小、随访频率的确定、术后基因检测与否、术后辅助治疗与否都是会有不一致。这不单是不同地域或医院之间，也不单是不同专业的医生之间，甚至在同一医院的同样胸外科医生，理念观念也可能不完全一样。所以如果在这纷繁复杂的爆炸性信息中甄别真伪，去糟粕存正理，参与与医生共同决策中来，做自己肺结节的主人，选择最为有利于自己的随访或诊疗方案显得尤为重要。不恰当的决策轻则经济损失、重则肺功能损失，将置自己于不利的境地。今天我们从一个网络咨询的病例入手，来阐述叶建明个人对于肺结节方面理念与经验的部分观点，供大家学习参考。

病史信息：

基本信息：

女性，37岁 。

主诉：

肺结节半年余。

现病史：

24年1月份体检发现肺部结节，右肺下叶后基底段IM193，见磨玻璃结节 大小6*5mm 医生嘱其随诊 。2024年7月初复查 大小未发生变化，ct结果显示右肺基底段Se10203 Im（158）见磨玻璃结节，大小6*5mm，Lung-RADS2类。具体详见DICOM影像资料。胸外医生看片后认为是原位癌或微浸润，建议手术，且因位置不佳，病灶旁边有血管，无法做熔断（大概是指消融），只能大面积切除需切除肺叶，大概5/2的大小切除。无症状，未用药。今为求进一步明确诊断及治疗，前来问诊。需要主诊医生提供的帮助：如果不是原位癌或微浸润，那是否就只是需要保持随诊即可，多久需要随诊一次？这个磨玻璃结节后期癌变的可能性大吗？

曾就诊医院：

某医科大学第二附属医院，某市某医院。

希望获得的帮助：

请您帮忙看一下：1.是否可以诊断是原位癌或微浸润？2.是否需要尽快手术？3.手术方案是否是需要大面积切除肺叶？

影像展示与分析：

病灶出现，在右下叶基底段，靠后基底段支气管根部附近。上图层面还非常小，磨玻璃密度，似条状是因为才看到一点点。

病灶是淡磨玻璃密度，轮廓较清，灶内密度略不均，感觉像两处细条状，中间是更淡的成分。

淡磨玻璃密度，而且微小，只有5毫米许。

是不是有极微细的血管穿行？

影像印象：

这个病灶随访半年持续存在未消失，整体轮廓较清，要考虑肿瘤范畴也是可以的。但密度很淡，又这么小，风险肯定是低的。从影像上来看，慢性炎、纤维增生、肺泡上皮增生、肺泡间隔增宽等都可以类似表现。感觉不至于到原位癌的密度，甚至连不典型增生也要比它密度显得高点或瘤肺边界更清楚点。

我的意见：

你这个下叶基底段的病灶是磨玻璃密度，但是总体仍很淡，瘤肺边界也不是太清楚，灶内没有实性成分，并不是非常典型的恶性，当然由于随访没有吸收好转，轮廓相对还是比较清的，所以大概率仍是广义上的肿瘤范畴，但从我的个人经验来看，我觉得仍是肺泡上皮增生或慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大些，最坏也应该是不典型增生。不像已经达原位癌或微浸润性腺癌的程度。我的想法是每年体检复查薄层CT就可以，实在担心也可半年时加一次，真有明显进展并具一定风险再来考虑干预处理，届时再考虑采取何种方式来干预。

感悟：

但当地某医科大学附属医院的胸外科医生却告诉她考虑原位癌或微浸润性腺癌！我觉得我们有些同道或结友对于肺结节的认识可能存在一些误区：

1、磨玻璃结节都是肺癌：其实肺结节即使是磨玻璃密度也不总是必定是肺癌。如果将原位癌与不典型增生也不算在肺癌内的话，那更多结节都不是肺癌；即使算在内，肺泡上皮增生、慢性炎、纤维增生、肺泡间隔增宽、细支气管腺瘤等也都可以表现为磨玻璃密度且持续存在却不是肺癌；

2、是肺癌越早处理越好：其实考虑肺癌并不一定要马上处理。因为磨玻璃肺癌的横空出世直接颠覆了传统肺癌中的许多观念，此类肺癌发展慢、观察随访窗口期长，待有进展再处理不单诊断能更明确，也不影响预后。有时候即使考虑是早期肺癌范畴，也可能几年，甚至十几年也没有进展，所以不一定要考虑肺癌就一定得马上手术；

3、是肺癌了，宁可切除范围大点以求彻底：其实磨玻璃肺癌与传统肺癌真的不一样，指南共识中的表述也是在2厘米以内时，如果纯磨玻璃密度或混合密度中实性成分占比不超过25%亚肺叶切除就已经足够，并不总是要行标准的肺叶切除加淋巴结清扫；

4、消融可以替代手术：虽然最新的《多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识2024年版》中在热消融章节中指出“热消融是治疗肺多发GGN样肺癌的首选治疗方法之一或者是手术切除的重要补充”。但在具体适应证的表述中仍是：①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后残留病灶或新发病灶；④各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑤单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑥重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。上述患者须经活检病理证实为AAH、AIS和MIA，对于IAC患者也要排除远处转移。临床上常遇到既拒绝穿刺活检又拒绝手术切除活检或活检风险太大或无法取到活检的特殊患者，对于这类患者建议首先通过MDT工作模式做出初步诊疗意见，在此基础上与患者共同决策制订最终诊疗意见。所以并未见表述为消融优于手术或较手术更为首选的方法。所以能手术的，至少目前理论体系与认知下仍应该手术是首选。消融或其他局部治疗手段是手术之外退而求其次的解决方案。我个人来说，对于位置不佳要切肺叶，而年纪又轻的患者，也倾向可考虑先消融控制，即使以后再复发仍可再手术来解决。但此类病例的消融一定要把握好适应证，切不可由于消融的局部与便捷以及不需要全身麻醉从而一再扩大适应证导致滥用。

5、考虑浸润性腺癌就等于会转移：有许多结友甚至对微浸润性腺癌也无比恐慌，觉得问题很严重。其实从肺癌诊疗指南中的表述来看，不管原位癌还是微浸润性腺癌都是完整切除即是治愈。所以考虑原位癌或微浸润性腺癌随访并不会耽误病情。即使是浸润性腺癌，也并不等于肯定就会转移，其中的贴壁型效果与微浸润性腺癌或原位癌其实是一样一样的。我们之前分享过许多篇有关浸润笥腺癌早期效果非常好的文章，一定要去除脑子中“浸润=转移”的观念。风险的高低不是基于考虑最后病理是什么，而是术前影像上磨玻璃的纯不纯，实性成分的有无以及占比，还有随访进展快不快等方面来评估。