出乎意料！61岁高血压老人，反复胸闷胸痛五年，会是什么病？
2018-10-23 最后一支多巴胺 最后一支多巴胺
凌晨三点，我正趴在电脑前研究着那些没有情节只有骨与肉的片子。总是不会让我安静下来的赵大胆凑上前来问：“你昨天说的那个反复胸闷胸痛五年，加重四小时的老人到底是什么病？”。“你自己不是已经说过了是急性冠脉综合征吗？”这个答案是赵大胆昨天信誓旦旦给出的。事情的真相自然不可能如此简单，否则多巴胺便不会吊大家胃口了。“可是你描述的症状分明是心绞痛、心肌梗死呀？”赵大胆虽然没有什么优点，但是打破沙锅问到底
凌晨三点，我正趴在电脑前研究着那些没有情节只有骨与肉的片子。
总是不会让我安静下来的赵大胆凑上前来问：“你昨天说的那个反复胸闷胸痛五年，加重四小时的老人到底是什么病？”。
“你自己不是已经说过了是急性冠脉综合征吗？”这个答案是赵大胆昨天信誓旦旦给出的。
事情的真相自然不可能如此简单，否则多巴胺便不会吊大家胃口了。
“可是你描述的症状分明是心绞痛、心肌梗死呀？”赵大胆虽然没有什么优点，但是打破沙锅问到底的精神还是值得钦佩的。
同一种疾病发生在不同患者身上，完全可以出现不同的症状；相同或相似的症状出现在不同患者身上，也完全可能是不同的疾病。
这一点，多巴胺曾经在许多篇文章中都提到过。如果仔细阅读过的话，一定会对这句话记忆犹新。
“好啦，就你能！尼古拉斯. 多巴胺！”在赵大胆的强大武力威胁下，我只好将这个病了和盘托出。
半个月前，我和苏小花搭班，120送过来一位61岁的女性患者。
患者患有高血压病二十余年，平日里规服用某两种降压药联合控制血压，据家属描述患者平日里血压控制尚可。
五年前的某天，患者在上楼之时突发胸闷、胸痛，位于心前区，有压榨感。当时休息后无明显缓解，于是被家人送入某医院。
医生考虑为心绞痛发作，予以氧气吸入、硝酸甘油舌下含服，不久之后胸闷胸痛症状明显缓解。
从此之后，患者便坚信自己已经患上了冠心病、心绞痛。
虽然家属对患者的病比较上心，多次要求患者住院系统诊治，但是患者却数次拒绝了家属和医生的建议。
因为患者始终抱着这样的心态：人到了一定年纪不都是有冠心病吗？住院还不是治不好这病吗？
五年以来，患者在毫无明显规律和诱发因素的情况下多次发生胸闷、胸痛症状，最多一天要发作数十次左右，而每一次发作无论是在家中还是在医院之中，都是被当作了冠心病、心绞痛、急性心肌梗死待排。每一次都会在被使用了硝酸甘油、速效救心丸、阿司匹林等常用药物后好转。
五年来，患者先后发生过两次晕倒在地。因为没有家属和医生在场，所以并不能确定时晕厥还是头晕跌倒。
一个月前，为了帮女儿照看孩子，患者从家乡来到了本地。
在我同苏小花搭班的那个夜晚，患者在无明显诱因的情况下再一次发生胸闷、胸痛、并且有左上肢的放射痛！
患者被送进抢救室后，我进行了仔细的问诊和体格检查。
血压 165/100mmmHg（右上肢） 158/95mmHg(左上肢) 呼吸26次/分 脉搏110次／分 指脉氧98% ，神志清，精神萎，面色苍白，呼吸稍促，大汗淋漓，口唇无紫绀。两瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射存在。颈静脉无怒张，气管居中。两肺呼吸音粗，未及干湿啰音。心率110次／分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
说实话，在了解了患者的病史、症状、体征之后，我第一时间考虑的便是：这是典型的急性心肌梗死呀！
虽然当时十八导联心电图除了部分T波低平之外并没有明显异常，但因为它有可能还处于超急性期，所以并不能完全排除急性心肌梗死的可能。
而所谓心肌梗死指的是：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。
它的典型症状便是胸骨后或心前区剧烈的压榨样痛，特点是程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效。有一些病人可以出现左上肢、颈部、下颌、背部的放射性痛。
还有一些不典型症状的急性心肌梗死患者会以恶心呕吐、腹痛、压痛、背痛为首发症状，甚至是唯一症状！
所以对于诊断急性心肌梗死，除了心电图改变和症状之外，还需要考虑到肌钙蛋白等心肌酶的改变，其中肌钙蛋白会在病变发生3-4小时后升高。
面对这位我当时考虑急性冠脉综合征的患者，在予以了初步的对症处理后便是等待肌钙蛋白等心肌酶的结果。
让所有人惊奇的是：在予以患者替格瑞洛180mg+阿司匹林300mg不到十分钟后，胸痛胸闷的症状竟逐渐缓解，最后完全消失！
如果是急性心肌梗死的话，会有如此立竿见影的效果吗？
很显然，这几乎是不可能的，最起码也是非常罕见的！
事实上，患者的心肌酶谱检查结果也是完全正常的。
此时，距离发病将近五个小时后，患者的胸闷、胸痛、左上肢放射痛的症状已经完全消失！
在患者滞留抢救室的一个小时内，我做了三份心电图，而心电图并没有任何明显改变。
赵大胆插话道：“对于急性心肌梗死的诊断，不是说满足下面三项中的两项就可以了嘛？缺血性胸痛的病史；心肌缺血及坏死的心电图动态演变；心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变。”
她说的不错，问题的关键是患者除了有胸痛的症状之外，剩余的两条完全不符合！
其中最最重要的是：心肌酶谱没有出现任何异常！
因为已经没有了任何症状，所以患者要求回家观察。
但这一次，患者的女儿和女婿坚决拒绝了，他们要求：“医生，让她住院好好检查一下吧？”。
而我和会诊医生的建议也正是如此，因为我们同样觉得发生在患者身上的疾病并没有如此简单。
从病史、症状、体征上来判断，几乎同急性冠脉综合征完全一样；从检查结果、用药效果等方面考虑，却又有着天壤之别。
患者女儿看似无意的一句话提供了重要的信息：“别人心绞痛都是在劳累后出现，我妈这种症状完全没有规律，说不定什么时候就来了。”
“这是不是说明患者最初冠心病、心绞痛的诊断也是有问题的？”赵大胆略有所悟的说道。
那么，如果不是急性心肌梗死，会是什么呢？
主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎......
虽然这些疾病都需要一一考虑，但是却又似乎有所牵强。
如果是主动脉夹层的话，会有长达五年的病史而平安无事吗？
患者除了高血压之外并无其他病史，更加没有任何可以导致急性肺栓塞的危险因素，更何况DD二聚体完全正常、氧饱和度完全正常、除了胸痛的症状之外也没有咯血和呼吸困难。
至于急性心包炎更加早早的便被心脏超声排除了。
摆在医生面前的是团团迷雾，是一个需要逐层拨丝的诊断过程。
但，这已经与我无关了，我作为急诊医生的职责已尽成功完成：稳定患者的生命体征，完成初步的诊断和鉴别诊断。
很快患者被送进了病房，多巴胺虽然松了一口气，却并没有忘记这个“神奇”的患者，并且一直在追踪这个患者的病情发展过程。
患者被收进医院后，很快便完善了一系列的检查，首先被确定排除的便是急性冠脉综合征。
也就是说：五年以来，扣在患者身上的冠心病、心绞痛这个帽子已经被证实是一个彻头彻尾的“笑话”！
而像主动脉夹层、肺栓塞、心脏X综合征等等，凡是你能够想到的疾病都被一一排除了！
就在医生们束手无策的时候，患者再一次发病了，并且同入院时相比症状更加严重！
患者在病房中来回走动散步之时，突发胸闷、胸痛不到数十秒种后，突发晕厥，呼之不应，口吐少许白沫，小便失禁，约一分钟后自行苏醒。苏醒后对跌倒过程无任何印象，并仍诉心前区胸闷、胸痛。
因为这一次的晕厥发生在病房之中，所以医生得以见证全过程。
“为什么不做一个脑电图？”见识了患者的症状后，医生首先想到的便是要完善脑电图检查。
果然，脑电图检查发现了玄机：考虑癫痫趋势！
最后，这个患者五年来反复胸闷、胸痛，并且先后晕厥三次的患者被确诊为心绞痛型癫痫！
患者明明有着明显的类似急性冠脉综合征的症状，真相却是癫痫！
这个病人的病情之所以让我感到惊奇，是因为我从来没有遇见过！
事实上，心绞痛型癫痫是间脑癫痫的一种类型。
只有少数病人有家族性间脑癫痫病是，大多数病人都是继发于脑炎、脑瘤、颅脑外伤、代谢障碍等疾病。（南昌大学第一附属医院心内科 李宾公）。
最后，尼古拉斯.多巴胺想说的是：
1、世界上没有任何人会无缘无故患病，只不过是患者、家属、医务人员没有发现那些早已存在的细微变化罢了。
2、对于医生来说，反复追问病史、仔细查体、不放过任何一个细节是探寻真相的根本；对患者和家属来说，尽可能将每一个细节还原对诊断病情至关重要。
3、医学是一门经验性科学，是一门仍然在不断完善的科学。虽然只有见多、才能识广，但是，只有不断总结才能有不断的进步。在临床工作中，发散性思维非常重要！
4、五年来患者多次发病，却每一次都被误诊为冠心病、心绞痛，甚至是心肌梗死，除了患者的疾病少见之外，更多的便是接诊的医生大多思维固定，墨守成规。就像在我的朋友圈下，答案全部都是心肌梗死、肺栓塞、心包炎、主动脉夹层一样。
5、生活中不仅有这样癫痫的患者被误诊为心脏病，更有许多心脏病患者因为阵发性意识不清而被误诊为癫痫。作为身穿白大衣的医务人员，不仅要有责任心，还要有爱心、细心和探寻真相的信心。
6、如果下一次你遇见类似的病情，会想到今天多巴胺分享的病例吗？
总而言之：行医之路，战战兢兢，如履薄冰，如临深渊。
作者：最后一支多巴胺
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