“似是而非”之荨麻疹

前 言

生活中，“荨麻疹”是很常见的一种过敏性疾病，简单的对症治疗后就能康复。故而不能讳疾忌医，积极治疗的同时，还不可掉以轻心，因为有时结果可能会出乎意料！

案例经过

患者，男，69岁，7天前，无明显诱因，双手、躯干、四肢出现大小不一红色风团，伴瘙痒，无发热，自行口服“氯雷他定片”，风团仍反复，口唇、眼睑水肿，瘙痒明显，无发热，无胸闷，无腹痛，今为进一步诊治来我院就医，门诊拟诊断为“急性荨麻疹”入院。患者自患病以来，精神一般，食欲食量一般，睡眠较差，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往病史：“心脏病”30余年，约2年前，行“冠脉支架”治疗，现口“瑞舒伐他汀、阿司匹林、倍他乐克、消心痛”，控制可；10余年前，患高血压，现口服“倍他乐克”；

体格检查：T：36.4℃ P：87次/分 R：21次/分 BP：125/79mmHg身高：168cm；体重：79Kg；颈部、锁骨下、腋窝、右侧腹股沟未触及明淋巴结，专科情况：面颈部、躯干、四肢可见大小不一红色风团，部分融合，眼睑水肿，皮肤划痕征阳性。

辅助检查：如图1-5所示，血常规：白细胞24.1210^9/L， 红细胞2.0110^12/L， 血小板15910^9/L， 中性粒细胞百分比34.8%， 嗜酸性粒细胞百分比0.2%，C反应蛋白91.2mg/L。

图1 血常规

图2 生化结果

图3 骨髓报告

图4 流式结果

图5 骨髓活检

淋巴细胞亚群：淋巴细胞计数正常，CD19+B：2601（参考值80-616）。外周血涂片：1.白细胞数量增多，淋巴细胞比例增高，可见部分淋巴细胞边缘不整齐呈伪足状，不除外淋巴细胞增殖性疾病。

血液科会诊后，骨髓穿刺。骨髓细胞学示：骨髓增生尚活跃，淋巴细胞明显增多，不除外淋巴细胞增殖性疾病。骨髓活检（病理号：G2207311）示：符合低级别（惰性）B细胞性非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）累及骨髓；倾向边缘区淋巴瘤来源，请结合临床及其它检查等，流式细胞学示：流式结果符合CD5少量阳性CD10阴性成熟B细胞淋巴瘤/白血病免疫表型；具体请结合骨髓形态学及成熟B细胞淋巴瘤遗传学检测进一步分型。综合考虑淋巴增殖性疾病，符合B细胞性非霍奇金淋巴瘤累及骨髓。EB病毒(EBDNA)定量

实时PCR法结果：<1.00E+03单位Copies/mL （参考值1.00E+03）

案例分析

患者以“急性荨麻疹”入院，急性荨麻疹是一种常见的过敏性皮肤病，会在身体不特定的部位，患者面颈部、躯干、四肢可见大小不一红色风团，部分融合，典型的皮肤病，但血常规分析时，淋巴细胞计数出现异常如图6，白细胞散点图可以看到淋巴细胞区域是灰区，并且分布区域异常，以淋巴细胞区域异常为主，

报警信息：1、WBCAbn Scattergram（白细胞散点图异常）；2、Lymphocytosis（淋巴细胞增多）；3、IGPresent（幼稚粒细胞增加）；4、Blasts/AbnLympho？（原始细胞/异常淋巴细胞）；5、AtypicalLympho？（异型淋巴细胞？）。显微镜下观察细胞形态发现如图7：部分淋巴细胞边缘不整齐呈伪足状。

是病毒感染或是肿瘤？在与临床医生沟通，患者无淋巴结的肿大，通过多学科的会诊，转入血液科治疗，通过进一步骨髓细胞学，流式细胞学，骨髓活检等检查。确诊为B细胞性非霍奇金淋巴瘤。B细胞淋巴瘤分为惰性淋巴瘤和侵袭性淋巴瘤。惰性淋巴瘤通常发展缓慢，可保持多年疾病稳定及长期生存，但无法治愈。侵袭性淋巴瘤通常需要较强烈的治疗方法，但有治愈的可能。B细胞淋巴瘤的预后和治疗取决于淋巴瘤的具体类型以及分期分级。

图6 白细胞分类散点图

图7 10*100镜下血片

总 结

B细胞性非霍奇金淋巴瘤以淋巴结肿大最常见、最经典的临床表现。在淋巴结肿大之前，胃肠道、皮肤、骨髓、中枢神经系统等部位表现，该患者仅有皮肤症状，无淋巴结肿大，诊断前依靠我们血常规的报告提示，更重要的是外周细胞形态分析的线索，进一步明确诊断。在自动化和智能化的时代，推片观察依然是检验的金标准。在疾病的诊断过程需要多学科的共同参与，以便为患者更早的查到病因，更好的治疗。

参考文献

[1]周晓鸽.WHO（2008）造血与淋巴组织肿瘤分类[J].2008，(6).

[2]马晓松，汪步海，梁一晨，韩枫，吴越超.B细胞非霍奇金淋巴瘤靶向药物治疗研究进展[J].现代肿瘤医学，2022，30（12）：2272-2275.