Neurology：深部+皮层 ICH/微出血的病因是什么？
2019-03-29 杨中华 脑血管病及重症文献导读
一项最近的研究显示混合 ICH被认为更加类似于 HTN-ICH，而不是 CAA 相关 ICH（CAA-ICH）。这很可能是因为这些患者都具有 HTN-ICH 微血管病特征，这主要是血管病危险因素所致。然而，这个假说尚未被神经病理分析或技术验乞，比如活体检测血管淀粉沉积。
大部分自发性脑出血是由被损害的脑小血管破裂所致。两种常见的脑小血管病（small vessel disease，SVD）为1.高血压小血管病（hypertensive small vessel disease，HTN-SVD），主要累及供应皮层下灰质结构的深部穿通动脉，2.脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA），其特征为软脑膜和皮层血管β淀粉逐渐沉积所致。不合并脑叶出血的急性和慢性深部出血很可能归因为 HTN-SVD，这是脑出血的主要原因（HTN-ICH）。相反，脑叶 ICH 和局限于脑叶的多发出血，比如脑微出血（CMB）或皮层表面铁质沉积（cortical superficial siderosis，cSS），根据病理确认的 Boston 标准可能为 CAA。最近几年，cSS 被认为是脑叶出血最强的预测因素，在脑出血患者中将 cSS作为卒中风险分层的指标是非常重要的。
然而，一些 ICH 会同时存在脑叶和深部出血（混合 ICH），这些患者的微血管病仍然存在争议。一项最近的研究显示混合 ICH被认为更加类似于 HTN-ICH，而不是 CAA 相关 ICH（CAA-ICH）。这很可能是因为这些患者都具有 HTN-ICH 微血管病特征，这主要是血管病危险因素所致。然而，这个假说尚未被神经病理分析或技术验乞，比如活体检测血管淀粉沉积。因此，混合 ICH 是否与 HTN-SVD 或联合 CAA 和 HTN-SVD 类似，与严重血管病有关，目前尚不清楚。11C-Pittsburgh compound B PET 影像（PiB）通过直接分子影像标志物能够辨别活体内是否存在脑血管淀粉，已经被证明这是一个在ICH 患者中检测 CAA 的可靠工具。
下图示例，混合 ICH 的影像学特征。A 图，患者合并深部 ICH（粗箭头）和脑叶 CMB（三角箭头），深部也可见 CMB（细箭头）。B 图，患者合并脑叶 ICH（粗箭头）和深部 CMB（三角箭头）。C 图，患者合并深部（粗箭头）和脑叶（细箭头）ICH：
2019年2月来自中国台湾的Hsin-Hsi Tsai等在 Neurology 上公布了他们的研究结果，目的在于验证试验假设：混合 ICH（脑叶和深部脑出血/微出血）主要与HTN-SVD 有关，而不是 CAA-SVD。
这是一项横断面研究，共纳入了80例无痴呆的亚洲原发性 ICH患者。所有患者皆进行了脑 MRI 和11C-Pittsburgh compound B（PiB）-PET 扫描。研究者计算小脑的平均皮层标准摄取值比率（standardized uptake value ratio，SUVR），并以此作为参考。46例（57.5%）为混合 ICH。研究者把这些患者的人口学资料和临床表现以及淀粉沉积模式与13例 CAA-ICH 和21例局限于深部的微出血/ICH（HTN-ICH）进行了比较。
下图，不同 ICH 分类的 MRI 和 PiB。A 图CAA-ICH 患者，右侧枕叶出血（粗箭头）和表面铁质沉积（细箭头）。PiB-PET显示皮层淀粉沉积（SUVR = 1.57）：
B 图HTN-ICH患者，右侧底节区 ICH（粗箭头）。PiB-PET 显示皮层无淀粉沉积（SUVR = 1.01）：
C 图混合 ICH 患者，双侧基底节和右侧枕叶 ICH（粗箭头）。PiB-PET 显示皮层无淀粉沉积（SUVR = 1.06）：
D 图混合 ICH 患者，右侧顶枕区 ICH（粗箭头）和右侧丘脑微出血（三角箭头），也可以见到表面铁质沉积（细箭头）。PiB-PET 显示皮层淀粉沉积轻度增加（SUVR = 1.22）：
混合 ICH 患者更加年轻，平均年龄为62.8 +- 11.7岁（CAA 为73.3 +- 11.9岁，P = 0.006），合并高血压的比例更高（P <0.001）。与 CAA 患者相比，混合 ICH 患者的 PiB SUVR 更低（1.06 [1.01–1.13] vs 1.43 [1.06–1.58]， p = 0.003）。在多变量逻辑回归模型中，调整年龄后与 CAA 相比，混合 ICH 与高血压（odds ratio 8.9， 95% CI 1.4–58.4， p = 0.02）和较低 PiB SUVR（odds ratio 0.03， 95% CI 0.001–0.87， p = 0.04）有关。混合 ICH患者的平均年龄（62.8 ± 11.7 vs 60.1 ± 14.5 years）和危险因素（P皆>0.1）等与 HTN-ICH 相似。另外，混合 ICH 和 HTN-ICH 的 PiB SUVR 没有差异。
最终作者认为混合 ICH 的淀粉负荷较 CAA-ICH 更低，与 HTN-ICH 类似。总体来看，混合 ICH 很可能由 HTN-SVD 所致，这个结果具有重要临床意义。
原始出处:Hsin-Hsi Tsai, Marco Pasi, Li-Kai Tsai, et al. Microangiopathy underlying mixed-location intracerebral hemorrhages/microbleeds
A PiB-PET study. Neurology. February 19, 2019; 92 (8)
作者：杨中华
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