首先看看病史及相关检查
75岁女性患者,因“反复活动后胸闷、气促2天”经急诊收治入院。患者2天前出现活动后胸闷、气促,伴头晕、乏力、出冷汗,无明显胸痛,无咳嗽、咳痰,不伴恶心、呕吐,休息时症状稍缓解。患者自觉症状加重,于急诊就诊,考虑“急性冠脉综合征(ACS)可能”收入院。
体格检查
患者血压80/60 mmHg,呼吸急促,颈静脉无怒张。心率94 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,双肺底可闻及湿音。双下肢无水肿。
实验室检查
血常规:血红蛋白121 g/L,红细胞3.79 ×1012/L,血小板65×109/L,白细胞8.03×109/L,中性粒细胞比例80.7%,淋巴细胞比例11.8%。
心肌酶谱:磷酸肌酸激酶(CPK)762 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)222 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)1910 U/L,肌钙蛋白T(TnT)8.24 ng/ml,利钠肽前体(pro-BNP)23567 pg/ml。
肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT)597 U/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)1061 U/L,总蛋白60.9 g/L,白蛋白34.3 g/L,前白蛋白60 mg/L。肾功能:尿素氮21.34 mmol/L,肌酐 141 μmol/L,尿酸632.5 μmol/L。血电解质:钾 4.2 mmol/L,钠131 mmol/L,氯94 mmol/L。凝血功能:凝血酶原时间(PT)16.5秒,活化部分凝血活酶时间(APTT)44.5 秒,纤维蛋白原(FIB)3.2 g/L,国际标准化比值(INR)1.38。
辅助检查
心电图提示窦性心律,Ⅰ、aVL导联ST段抬高0.5 mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置(图1)。
床旁超声心动图检查诊断为室间隔基底段增厚,左室整体收缩活动欠协调,多节段收缩活动减弱,双房增大伴轻中度二尖瓣反流及轻度三尖瓣反流,肺动脉高压,少量心包积液。功能诊断为左心收缩功能重度减退。
该患者的诊治经过是怎样的呢?
入院后,患者持续胸闷,使用依诺肝素抗凝、氯吡格雷和阿司匹林抗血小板、扩容、多巴胺维持血压等对症治疗,症状改善不明显。患者心肌损伤标志物水平持续升高(表)。
次日早晨,患者突发意识丧失,心电监护发现窦性停搏,紧急予胸外心脏按压后,心室率恢复至50 次/分,为室性逸搏心律。即刻于床旁紧急置入临时起搏器电极。术中患者再次出现阿-斯综合征发作,心脏监护提示心室颤动(室颤),立即予以360焦耳电击除颤一次,患者意识恢复。接临时起搏器,心脏监护提示心室率60 次/分,为起搏心律(图2)。
由于患者血流动力学不稳定、症状持续,于次日下午2:00行急诊冠脉造影检查。术中冠脉未见明显狭窄,前向血流TIMI 3级。患者术后即反复发生室性心动过速(图3),随后发生室颤,立即心肺复苏,多次除颤均无效,且起搏器于8 V仍无法夺获心室。次日下午4:15,患者被宣告临床死亡。
图3 患者反复发生室性心动过速
该例患者既往体健,无冠心病家族史,无高血压、糖尿病,不吸烟,体型不肥胖,未发现明显冠心病危险因素。
这是复旦大学附属华山医院心内科张津津、李剑医生提供的一个病例。该患者的诊断是什么?二位医生有哪些启示?且看下一条答案揭晓篇。
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作者:中国医学论坛报今日循环
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