牙颌面畸形正畸正颌联合治疗

牙颌面畸形是口腔颌面外科中常见疾病，患者常伴发较严重的面部形态异常和咬合功能障碍。单纯的正畸代偿治疗往往无法矫正骨性畸形，难以获得较为满意的效果，因此需要正颌外科的介入，以获得完美的面部美容效果和咬合功能。由于正颌外科手术过程中需对上下颌骨长、宽、高三维方向进行整复，还要兼顾上下牙轴方向以及颞下颌关节状态等因素，这就要求正畸医生术前从三维角度对牙齿排列位置进行相应的矫治配合。

目前，借助二维方向的头影测量技术已远远无法达到正颌外科手术的要求，对面部整体的轮廓美学如何设计更无从谈起。因此，利用数字化技术进行三维方向定点测量，模拟正颌外科手术的方法应运而生。本文强调利用数字化技术模拟正颌外科手术，对比术前、术后牙齿排列情况的改变，从而对正畸医生如何进行术前矫治提供相应的指导。1987年，Hemmy首次报道将三维重建技术应用于颅颌面外科，开启了数字化技术在颅颌面应用的先河。近年来，随着计算机技术和数字医学的飞速发展，一系列数字化软件（Mimics、SurgiCase、Proplan和Simplant等）应运而生，同时结合激光扫描、3D打印等技术使数字化正颌外科模拟设计日趋成熟。

在正畸领域，随着影像学技术的进步，数字化研究方面也取得了较大的发展。有学者研究探讨了三维测量技术在正畸学中的应用，认为与传统的定点描记相比具有更大优势，且可对正畸术前矫治方案设计提供相关依据。正畸正颌联合治疗中心自2015年成立以来，开展数字化支持下的术前正畸治疗，从正颌外科角度指导正畸医生进行牙齿排列，取得了良好的治疗效果。

1.目前常用术前正畸测量方法

传统的X线头影测量技术一直是口腔正畸临床诊断、治疗、设计及科学研究工作的重要手段。此方法拍摄简便、费用低廉，且能同时显示软、硬组织，因而得到了广泛应用。但其反映的是头颅部结构的二维影像，存在三维立体空间体现不足、部分标志点定位不准以及图像易变形失真等问题。对颅面部而言，软组织、骨骼、牙列咬合状态是构成颅颌面部的3个元素，而头影测量片上无法同时考虑这3个元素。随着三维CT的发展以及数字化技术的进步，在三维方向上进行定点分析逐渐成为研究热点。

具体原理是将CT的DICOM数据导入到数字化软件中，在三维方向上构建面部软组织、上下颌骨和牙列模型，在此基础上进行定点分析。即便如此，很多正畸医生仍然只关注牙齿关系的去代偿排列，缺乏对整个颅面部畸形大局观的考虑，因此导致矫治后的牙轴及平面情况与术中颌骨移动不协调，造成术后效果不佳。在这里我们强调，要利用数字化外科技术从正颌外科的角度预测模拟术前正畸的牙齿调整状态，采用逆向思维的方式解决这一问题。

2.利用数字化技术从正颌外科角度指导术前正畸

2.1正颌外科术前测量参数指标

临床采用眶耳平面、正中矢状面以及冠状面作为基准平面建立三维坐标系统。眶耳平面定义为两侧耳点中点与两侧眶下点所构成的平面；正中矢状面定义为通过鼻根点和枕骨大孔点且垂直于眶耳平面；冠状面定义为通过鼻尖点同时垂直于上述两个平面。对于严重不对称畸形患者，还要结合眶上点、瞳孔连线作为基准参考平面综合评判。

2.2如何从正颌外科角度进行术前正畸矫治

正颌外科中选择单颌手术还是双颌手术，无论对患者还是外科医生而言都是一个非常关键的问题。患者所关心的是手术创伤大小，医生所关心的是手术效果。由于颌面部及颞下颌关节的特殊生理结构，在正颌外科手术咬合关系的重建中，决定下颌骨位置关系的往往是上颌骨位置关系的确定，因此，上颌骨的牙列矫治方案显得尤为关键。术前正畸总体上分为3个步骤：先让患者拍摄上下颌骨的三维CT，将DICOM数据输入数字化软件中进行建模，重建出上下颌骨及软组织的形态，通过扫描技术采集牙列数据，导入重建的颌骨数据中完成牙齿与颌骨的匹配。

（1）在数字化软件上匹配上颌骨牙弓的对称性，以前鼻棘点、切牙孔点、后鼻棘点所构成的矢状面作为上牙弓的基骨正中面，两侧上颌的牙齿距该矢状面距离相等，同时牙齿的连线垂直于该平面，还要兼顾牙轴方向。

（2）在数字化软件中完成上颌骨的牙弓对称性排列后，对颅骨进行三维方向定点测量分析，比对出颌骨畸形需要正颌手术调整的程度，进而模拟上颌骨需要进行的手术移动位置。在此基础上维持牙弓的对称性，开始计划牙轴的调整方向。

（3）选择上颌骨两侧第一磨牙和中切牙作为参考，根据颌骨移动距离和角度计算上颌中切牙和第一磨牙需要移动的角度。计算所得到的角度作为术前正畸过程中调整牙轴的数值参照，以保证骨块移动后牙齿处于相对理想的位置。

在数字化软件上，上颌骨移动主要集中在3个平面上进行，在不同平面上需要针对不同的测量参数值模拟移动上颌骨骨段，以满足模拟设计的要求。

（1）矢状面：测量上前牙牙轴与前颅底平面的角度以及咬合平面与眶耳平面所成的角度，综合分析以确定是否进行上颌骨在矢状面上的旋转，上颌骨在移动时以矢状方向上的某一点为中心进行旋转，从而使平面与基准平面平行。在术前正畸所进行的牙齿排列中，要考虑此旋转产生的变化。

（2）冠状面：测量左右侧尖牙和第一磨牙至基准参照平面的距离（如眶耳平面），上颌骨移动时以设计的矢状面某一点为中心旋转平面，以使平面与基准平面平行。因此，在术前矫治过程中要考虑到此旋转所导致的牙齿变化（以中切牙和上颌第一磨牙为参照），尤其注意中切牙临接点、鼻棘点与正中矢状面所处的位置关系。

（3）轴位面：测量上颌骨两侧牙齿距参考基准平面（前鼻棘点、后鼻棘点、切牙孔点所构成的平面）的距离，术前正畸应调整两侧牙列的不对称性，由此产生每颗牙齿距离冠状参考平面的距离差值由正颌手术修正。下颌骨牙齿术前矫治需要参考上颌骨进行排列，下颌牙轴方向以及上下颌前牙覆覆盖情况都应达到美学与功能上的要求。

首先，由于下颌骨解剖学上的特殊性，必须考虑到关节的问题。尤其是针对偏颌患者，如下颌骨体部在手术过程中旋转过大，势必引起两侧髁状突在手术固定后有较大的旋转和移位，造成术后关节问题。因此，在保证下颌牙列与上颌牙列相匹配的前提下，一定要考虑下颌骨旋转后长短骨段间所产生的位移和角度，尽量减少关节问题的出现。此外，上下牙列的咬合重建会影响偏颌畸形的下颌骨移动幅度，磨牙牙轴的调整在此过程中显得尤为关键，进而深深影响下颌骨二期骨修整的量（下牙槽神经解剖位置限制）。术前正畸可针对上下磨牙牙轴方向进行一定调控，从而减少或增加下颌骨旋转距离，在一定程度上可减少颏成型或二期手术修整难度。

综上所述，从数字化正颌外科角度看待术前正畸，实际上是采用一种逆向思维方式，先将整个颅面部畸形恢复到正常位置，在上下颌骨正常的位置结构上评估牙齿移动的方向和距离，以指导正畸医生对牙颌面畸形术前去代偿、平整合、排齐牙弓牙列等矫治。借助于数字化医疗技术可让正畸医生在矫治过程中兼顾整个颅面部畸形的状况，从面部轮廓美学角度对牙齿矫治做到最大程度的精准量化和细化，有的放矢地对患者进行治疗。