外科医生如果还没有这种风险意识 小心将来用官司买单
2018-11-18 温柔医刀 温柔医刀
曾经遇到一个很痛心的病例。患者中年女性，低位直肠癌，肿瘤不大，下缘距肛3 cm。由于肿瘤位置低，术前签字的时候，医生说大概率要行腹会阴联合直肠切除，也就是肛门切除，永久改道。术中经游离后，医生认为有保肛的可能，于是同家属沟通，改行经括约肌间切除（ISR），超低位保肛手术。术后患者顺利恢复；病理提示肿瘤侵犯浅肌层，淋巴结没有转移。事情至此，看似都还是个完美的结果：直肠癌，超低位保肛，避免了改道，
曾经遇到一个很痛心的病例。
患者中年女性，低位直肠癌，肿瘤不大，下缘距肛3 cm。由于肿瘤位置低，术前签字的时候，医生说大概率要行腹会阴联合直肠切除，也就是肛门切除，永久改道。术中经游离后，医生认为有保肛的可能，于是同家属沟通，改行经括约肌间切除（ISR），超低位保肛手术。术后患者顺利恢复；病理提示肿瘤侵犯浅肌层，淋巴结没有转移。
事情至此，看似都还是个完美的结果：直肠癌，超低位保肛，避免了改道，病理提示早期，也不需要放疗、化疗，预后又好。
事情转机发生在数月后。
患者突然出现排便困难，经检查考虑吻合口复发，机械性肠梗阻；于是，再次手术探查，发现肿瘤不只是吻合口复发，整个腹、盆腔也弥漫分布种植、转移病灶。
这种结局，病人、家属没有想到，主管医生没有想到，当患者转而到我院就诊的时候，说实话，我也没有想到。
家属坐在我对面哭泣，哭诉着问我为什么，为什么一个早期的直肠癌仅仅数个月就进展到如此境地？不是说早期直肠癌手术效果很好，很多病人都有希望根治吗，为什么现在会出现满腹腔的转移？
我无言以对。
我回答不了这个问题，有些问题我也不能过多回答。
我拿过家属复印的对方医院的手术记录看了看，又默默地放了回去，手术记录寥寥数行字，过程中规中矩，最后赫然写着“手术顺利”。
这个病例对我的触动很大，也让我反思很多。
我有时在想，一台直肠癌手术平均三、四个小时，中间那么多的步骤，那么多的操作，难道都可以用“顺利”来概括？什么样的过程才叫“顺利”？出血少吗？时间短吗？手术顺利是否就意味着手术成功？
手术的情况，外人看到的只是手术记录上寥寥几行字，但是具体的过程、细节，可能只有手术医生心里才清楚，是否真的“顺利”，恐怕只有参与手术的人才心知肚明。
我有时在假设，如果家属拿在手的不是一张手术记录，而是一段手术视频，一堆手术图片，故事情节又会发生怎样的变化？
有外科医生可能会问，家属怎么可能有手术视频、手术图片呢？
这个问题问得好，但这个问题不应该问别人，而应该问外科医生自己！
外科医生不是喜欢炫技吗，不是热衷搞网络直播，发手术视频，晒手术图片吗？更甚的是，围观的人越多，外科医生的内心越得意，热情越高涨，虚荣心越膨胀。
大家当真认为自己手术做得那么漂亮，那么完美，不晒一晒，不炫一炫不足以表明自己技高一筹吗？
我从事外科工作近二十年，自以为自己做的好些手术跟国内大咖相比都毫不逊色，可是每次手术后当仔细审视手术录像时，我仍然觉得有许多地方不完美、不完善，因而，每台手术总会觉得还有些许遗憾。
有人说我是处女座情节作祟，是我要求太高，过于挑剔。
因为，每台手术都会面临许多不确定性，肿瘤位置、病人胖瘦，解剖变异，手术配合，医生心态，护士情绪，甚至背景音乐，周遭环境等等，台上、台下发生的一切都会干扰手术操作，影响手术进程。
试问，在种种不确定性因素作用下，怎么可能每台手术都完美无暇？事后以挑刺的态度，以批评的眼光审视手术录像，怎会找不出问题？
但是，问题的关键在于，不出状况则已，一出状况，其他人就会把结果跟这些因素联系起来，跟你的手术操作联系起来，相关不相关的，确定不确定的，一股脑的都算到你身上。
你何以辩白？
事后诸葛亮的聪明总是赛过任何人，秋后算账的人以结果为导向，即使你没错，但是你如何证明自己没有错？如果没有错又为什么会发生不好的结果？
你何以解释？
很久以前，周末观看一个同行在线直播直肠癌手术，看热闹的人很多，捧场的人也很多，但是我看完直播之后却深为担忧。
虽然很多人都在恭维手术很“成功”，但在我看来，中间一些细节很值得商榷：在离断直肠肿瘤之时，医生反复在肿瘤上面“揉搓”，无瘤原则在哪里？闭合器紧挨着肿瘤下缘离断，术中又没有做冰冻，根治观念在哪里？远端直肠多次闭合，又是超低位吻合，理论上术后吻合口瘘的几率大大增加，术中不做预防性造瘘又没有征求家属意见，医疗安全意识又在哪里？（只是举例，请大家切勿对号入座！）
如果不是网络直播，书写手术记录时很多细节大可以做些“技术处理”，写得标准规范，可以自圆其说；但是，在线直播了，全国人民都看到了，而且还有回放功能，可供下载，反复观看。这个病人术后如果出现吻合口瘘或其他并发症，或者术后出现肿瘤复发转移，生存时间不及预期，一切都有证有据了，家属拿着手术视频找专家鉴定，找法官申诉，你何以辩解？
很多外科医生都自以为手术做得很漂亮，做得很完美，可是世界上根本就不存在所谓“漂亮”、“完美”的手术。是否漂亮、完美只是取决于挑剔的程度，取决于看问题的角度而已！
手术直播、手术视频虽然是针对专业人士，但观看门槛没有任何限制，任何感兴趣的、或者别有用心的人都可以观看录像；手术图片虽然是发在医生朋友圈，但每个人的朋友圈都可能鱼龙混杂，图片冷不丁就可能到了不该到的人手上。
其实，我并不是故意要把医生和病人敌对起来，让医生像防贼一样防着病人，这没必要，也不应该。医患都是一个战壕里的战友，共同的敌人是疾病，是病魔。我只是想提醒广大外科医生，医生和病人由于对医学知识的理解程度不同，对疾病预后的认识水平不同，对治疗目标的希望预期不同，很多时候容易产生理解、认识、预期上的差别。
一段手术视频，医生认为很满意的，患者未必认同；一张手术图片，医生自以为很得意的，患者有可能不以为然。
而医患纠纷，不论医方的诊治有没有过错，诊疗是不是合乎规范，只要医方的行为达不到患方的预期就有可能发生纠纷。
关于疾病诊疗，对患方来说，更注重结果；对医方来说，更看重过程。但问题在于，医学是充满不确定性的科学，好的过程并不预示着一定有好的结果！更何况，只要放在足够倍数的放大镜下，所有过程怎么可能都完美，鸡蛋里都能挑出骨头，更何况是临床医疗，更何况是外科手术？
授人以柄是人际交往中最大的忌讳，也是临床医疗中最大的风险点。
外科医生，医疗安全常记心头，纠纷防范警钟长鸣。诊疗要做到规范，手术要做到极致，学术要交流提高，但是千万要有风险意识，别让粗心大意成为职业生涯的绊脚石，别让虚荣炫耀成为对簿公堂的呈堂证供。
作者：温柔医刀
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了解一下，谢谢分享！
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