冠脉正常但就是胸痛？这类心绞痛该如何诊断与治疗

《欧洲心脏病学会稳定性冠心病处理指南》中特别强调，当患者具有典型的胸痛症状，心电图和（或）负荷试验结果提示存在心肌缺血而冠状动脉造影未显示有固定或动态的心外膜冠状动脉阻塞性病变时应考虑冠状动脉微血管性心绞痛。微血管性心绞痛诊断的主要依据包括患者具有运动诱发的心绞痛而冠状动脉造影显示冠状动脉正常或存在非阻塞性病变（狭窄<50%），但具有运动心电图ST段下移或运动心肌显像缺血改变的客观证据，多巴酚丁胺超声心动图负荷试验通常存在室壁运动异常。这种临床情况与冠状动脉痉挛性心绞痛的主要鉴别点在于后者几乎均于静息时发作，而前者虽亦可发生于静息状态下，但多与体力活动相关。指南中对微血管性心绞痛诊断所需进行的客观检查推荐如下：

为明确是否存在与心绞痛和心电图ST段改变相一致的节段性室壁运动异常，应考虑进行运动或多巴酚丁胺超声心动图负荷试验；

可考虑采用经胸多普勒超声心动图测量静息时和静脉注射腺苷后左前降支舒张期血流量，进行无创性冠状动脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）测定；

如果冠状动脉造影显示正常，可考虑于造影术中经冠状动脉内给予乙酰胆碱或腺苷，应用多普勒技术评估内皮依赖性和非内皮依赖性冠状动脉血流储备，检测是否存在微血管或心外膜血管痉挛。

对于微血管性心绞痛患者的治疗，首先强调所有患者的冠心病危险因素均应得到理想控制。由于对微血管性心绞痛患者的病因学认识不足以及现有临床研究未能得到改善临床结局的证据，因此治疗主要限于控制症状。在传统的抗缺血药物中，短效硝酸酯类主要用于缓解心绞痛发作。如前所述，微血管性心绞痛患者的症状多与劳力相关，因此常规治疗中β受体阻滞剂应作为首选用药，尤其在静息状态下或低负荷运动中心率增快的患者效果更好。当β受体阻滞剂不能完全控制症状时可加用钙通道阻滞剂和长效硝酸酯类药物。当劳力性心绞痛的疼痛阈值变异较大时，考虑与血管的舒缩状态有关，可选用钙通道阻滞剂治疗。对于经过理想的抗缺血治疗症状依然持续存在的患者可考虑应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）来对抗血管紧张素II的血管收缩作用以改善微血管功能，小规模研究证实在合并高血压或糖尿病的患者有助于改善症状。另一种可改善患者运动耐量的药物是尼可地尔，该药兼具硝酸酯类和钾通道开放剂的作用，可选择性扩张微血管。他汀类药物则通过改善血管内皮功能而减轻患者心绞痛症状。对于上述药物联合治疗依然无效的顽固性心绞痛患者，可考虑加用黄嘌呤衍生物如氨茶碱或苄胺茶碱，通过阻断腺苷受体来减轻心绞痛症状。

由于微血管性心绞痛患者对药物治疗反应的变异度较大，往往需要反复尝试不同的药物组合以达到理想的效果。指南中对于微血管性心绞痛的治疗推荐如下：①所有患者均应接受包括阿司匹林和他汀类药物在内的二级预防药物（推荐类别Ⅰ，证据等级B）;②β受体阻滞剂应作为一线药物治疗（推荐类别Ⅰ，证据等级B）;③如β受体阻滞剂不能充分控制症状或不能耐受，可考虑应用钙通道阻滞剂（推荐类别Ⅰ，证据等级B）；④在顽固性心绞痛患者可考虑应用血管紧张素转化酶抑制剂或尼可地尔（推荐类别Ⅰb，证据等级B）；⑤对上述药物治疗无效的患者可考虑应用黄嘌呤衍生物或神经刺激技术等非药物疗法（推荐类别Ⅱb，证据等级B）。

在由中华医学会心血管病学分会发布的中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》时中，将心脏X综合征（又称“微血管性心绞痛”)列为稳定型心绞痛的一个特殊类型。对其诊断同样强调了劳力诱发的胸痛、客观缺血证据或运动试验阳性、冠状动脉造影正常三个方面的特征，同时提出需除外冠状动脉痉挛。而对于微血管性心绞痛的治疗也同样提出了控制危险因素以及通过合理用药积极改善症状的综合治疗原则：①使用硝酸酯类、β受体阻滯剂和钙通道阻滞剂单一治疗或联合治疗（推荐类别Ⅰ，证据等级B）；②合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗（推荐类别Ⅰ，证据等级B）；③合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI治疗（推荐类别Ⅰ，证据等级B）；④可考虑应用其他抗心绞痛药物，包括尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪（推荐类别Ⅱa，证据等级C）；⑤心绞痛持续而使用Ⅰ类推荐药物无效时，可试用氨茶碱（推荐类别Ⅰb，证据等级C）；⑥心绞痛持续而使用I类推荐药物无效时，可试用抗抑郁药（推荐类别Ⅰb，证据等级C)。

目前对微血管性心绞痛的治疗提出了多种药物综合治疗, 包括治疗冠心病的常用药物, 但临床疗效欠佳。对于微血管病变引起的心绞痛治疗, 除常规西药治疗外, 中医药干预愈来愈受到重视。有研究学者选用治疗冠心病的经典传统中成药麝香保心丸，对60例微血管性心绞痛患者进行研究，在常规西药治疗微血管性心绞痛基础上，加用麝香保心丸能明显减少心绞痛发作次数，减少运动试验中运动诱发ST段缺血性下移之和。