肝硬化误诊为肝癌 险酿大错
2018-07-28 曾昭耆 刘凤奎 曾昭耆 顾复生 专家临床笔录丛书.内科分册
患者，男性，56岁，因腹胀三周，发热一周入院，患者三周前无明显诱因出现腹胀，伴有上腹痛，呈持续性隐痛，右侧明显，伴有恶心，厌食，无呕吐，腹泻，一周前出现发热，体温在37～38℃之间，无咽痛、流涕、咳嗽等上呼吸道感染症状，无胸痛、气短，无尿频、尿急、尿痛、腰痛。
患者，男性，56岁，因腹胀三周，发热一周入院，患者三周前无明显诱因出现腹胀，伴有上腹痛，呈持续性隐痛，右侧明显，伴有恶心，厌食，无呕吐，腹泻，一周前出现发热，体温在37～38℃之间，无咽痛、流涕、咳嗽等上呼吸道感染症状，无胸痛、气短，无尿频、尿急、尿痛、腰痛。
既往有慢性肝炎，肝硬化病史十年，无上消化道出血史，无结核病史。多次到医院就诊，给予保肝、对症治疗。此次以发热待查收入院。
查体 一般情况尚可，轻度贫血外貌，体温38.5℃，血压120／70mmHg，脉搏84次／分，皮肤，巩膜明显黄染、无皮疹及出血点，未见蜘蛛痣和肝掌，全身浅表淋巴结不大，心肺正常，腹部膨隆，全腹压痛，以上腹部为重且有反跳痛，未触及肿块，肝肋下3cm，剑突下5cm边缘钝，中等硬度，无压痛，脾肋下4c m，中等硬度，有腹水征，下肢水肿。
辅助检查 血红蛋白100g／L，白细胞2.5 ×109／L，血小板40 ×109／L，尿常规正常，大便常规正常，大便潜血阴性，肝功能检查：血清总胆红素54.3μmol，丙氨酸氨基转移酶（ALT）320U／L，门冬酸氨基转移酶（AST）120U／L，碱性磷酸酶（ALP）110U／L，血清总蛋白6.5g／L，白蛋白2.5g／L，球蛋白4.0g／L，甲胎蛋白阴性，乙型肝炎表面抗原阳性，腹部B超肝大，有结节，胆囊大小正常，未见结石，胰腺未见异常、脾大，肾未见异常，有中等量腹水，B超报告肝占位性病变不除外。胸片正常，抽取腹水作化验检查，腹水外观为血性，比重1.030，蛋白定性试验阳性，蛋白定量3.5g／dl，细胞数15200 ×106／L其中中性粒细胞占65%，符合渗出液改变。
治疗经过 因发现腹水为血性，结合B超报告，诊断为肝癌。准备手术治疗，由于患者及家属拒绝手术，则继续进行保守治疗，入院一个月后又做一次腹腔穿刺，腹水化验仍为渗出液，腹水细菌培养为大肠杆菌，未见肿瘤细胞，腹水癌胚抗原正常，腹部CT提示肝硬化，脾大，腹水，后做选择性肝动脉造影和核素扫描未发现占位性病变，结合其他生化检查，诊断肝硬化，原发性腹膜炎，给予静点氨苄西林（氨苄青霉素），腹腔内注射丁氨卡那，配合保肝，利尿和静点白蛋白等，治疗两个月后症状明显好转，体温正常，腹痛缓解，腹水消退而出院。
误诊原因及教训
1﹒血性腹水是腹腔恶性肿瘤常见的表现，结合病人有肝硬化病史，有消化道症状，加之肝功能异常，乙型肝炎表面抗原阳性，易想到肝癌的可能，而对其他疾病（如肝硬化并发原发性腹膜炎，结核性腹膜炎）也可以引起血性腹水认识不足，所以如发现血性腹水，除要做全面腹水生化检查，腹水培养和病理外，同时要对腹腔内器官做影像学检查，包括腹部B超，腹部CT如可疑占位性病变，还应做核素扫描和血管造影等以明确诊断，第一次做腹腔穿刺时未做上述检查，而造成误诊。
2﹒腹部B超检查提示肝占位病变，不能就肯定为肝癌，结节性肝硬化常易与肝癌混淆，凡做腹腔穿刺进行腹水检查时都应常规进行病理细胞学检查，腹水应定期复查，以免误诊。
3﹒甲胎蛋白是诊断早期原发性肝癌最敏感、最可靠的指标，对肝硬化者应定期检查甲胎蛋白。
作者：曾昭耆 刘凤奎 曾昭耆 顾复生
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肝硬化的诊断和鉴别诊断。
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学习了
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不做ct，afp阴性，就诊断肝癌，不是傻逼吗？这种病例也好意思拿出来讨论？
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谢谢！最新的信息读起来就是收获大
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