JAMA Neurology：复发性-缓解性多发性硬化症，那种治疗策略更好？
2021-08-30 Freeman MedSci原创
在国家层面上，RRMS的治疗策略的差异与残疾结果之间存在着关联。疗效升级不如使用疗效较好的DMT作为初始治疗方法。
近年来，复发性多发性硬化症（RRMS）新的疾病修饰疗法（DMTs）的临床发展，产生了越来越多的治疗选择。实现个性化治疗决策的可能性也因此增加，有越来越多的指南和治疗方案来支持临床医生和患者选择DMT。
最常使用的治疗策略是先使用一线药物，当出现突破性疾病活动的迹象时，再转用被认为更有效的二线药物，这往往要以牺牲安全性和更高的成本为代价。这种升级策略的目的是找到最佳的有效治疗方法，同时承担尽可能小的风险。
然而，在临床或神经放射学上有疾病活动性高的迹象的病例中，常常建议使用更有效的DMT，以减少神经组织损伤的风险，如果抑制炎症的时间被推迟，可能会发生这种情况。除了DMT的有效性外，还有一些转换治疗的原因，如安全性、不良事件、计划怀孕、耐受性、依从性和费用。理想情况下，所有这些方面都包括在共同决策中，以便在个人层面选择最合适的DMT。
有几条证据支持多发性硬化症（MS）的早期治疗，包括临床上孤立的综合征延迟转化为MS的试验、观察性研究和上市后研究。然而，尽管有证据表明延迟启动DMTs与未来的临床结果有关，但对医生的治疗实践调查显示，在临床孤立综合征期间（症状出现后，但在诊断为MS之前）通常不启动DMTs。
第一批被批准的DMTs已经在随机临床试验（RCTs）中进行了评估，而后来的RCTs则以被批准的DMT作为比较对象（通常是一线药物）。只有少数头对头（head-to-head）的RCT比较了类似治疗类别的获批DMT的疗效和安全性。
三项试验显示干扰素β和醋酸格拉替雷的效果相似，而没有RCT以头对头的方式比较高效的DMT，如纳他利珠单抗、芬戈里莫德、阿莱木单抗、奥克雷利珠单抗、利妥昔单抗或克拉霉素。因此，考虑到所有可用的治疗方案，有关RRMS管理的治疗方案的证据基础被视为薄弱（weak）。
然而，最近的现实世界证据表明，与延迟开始治疗相比，在发病后2年内开始高效治疗可改善长期残疾的结果，这表明转换治疗的时机很重要。
丹麦和瑞典已经建立了全国性的多发性硬化症登记数据，覆盖率分别超过90%和80%的患者。从2013年9月至2019年，特立氟胺（teriflunomide）成为丹麦推荐的轻度至中度疾病活动的RRMS患者的一线治疗，但近期有怀孕计划的妇女除外。
在瑞典，特立氟胺治疗最初只被批准用于干扰素β治疗失败的RRMS患者，直到2016年才获得RRMS的完整适应症。
选择DMT的另一个主要区别是瑞典越来越多地使用利妥昔单抗作为MS的标签外治疗。它已成为最经常使用的DMT，最初是作为二线或三线治疗，但在最近几年，它已被越来越多地用作一线选择。
因此，虽然这两个国家有相似的社会经济标准和卫生保健系统，但对RRMS的DMT选择和治疗策略却表现出明显的差异。这项回顾性队列研究基于从瑞典和丹麦MS登记处获得的数据，目的是调查国家治疗建议（national treatment recommendations）和临床实践是否与3-7年随访后的残疾结果有关。
他们使用了丹麦和瑞典国家多发性硬化症（MS）登记处的4861名患者的数据，从索引DMT开始的日期（2013年1月1日至2016年12月31日之间）到数据提取时的最后一次记录访问（2019年10月2日）。
主要研究结果是24周确认残疾恶化的时间。次要结局是24周确认的残疾改善，里程碑式的扩展残疾状态量表（Expanded Disability Status Scale scores ）3和4分，年化复发率，首次复发时间，以及治疗转换。使用基于治疗加权的反概率模型（inverse probability of treatment weighting-based models）对数据进行分析，使用倾向性评分来加权，并对两个国家之间基线观察到的混杂因素的不平衡性进行校正比较。
瑞典多发性硬化症登记处共有2700名患者（1867名女性[69.2%]；平均[SD]年龄，36.1[9.5]岁），丹麦多发性硬化症登记处共有2161名患者（1472名女性[68.1%]；平均[SD]年龄，37.3[9.4]岁）在2013年至2016年期间开始接受首次DMT治疗，被纳入分析，观察时间平均（SD）为4.1（1.5）年。
共有1994名丹麦患者（92.3%）开始使用低至中度有效的DMT（特利氟胺，907[42.0%]），165名（7.6%）开始使用高效DMT，而共有1769名瑞典患者（65.5%）开始使用低至中度有效的DMT（特利氟胺，64[2.4%]），931名（34.5%）开始使用高效DMT。
相对于丹麦的治疗策略，瑞典的治疗策略与基线后24周确认的残疾恶化率减少29%有关（危险比，0.71；95%CI，0.57-0.90；P = .004）。
相对于丹麦患者，瑞典的治疗策略还与达到扩大的残疾状态量表3分的比率减少24%（危险比，0.76；95%CI，0.60-0.97；P = .03）和达到扩大的残疾状态量表4分的比率减少25%（危险比，0.75；95%CI，0.61-0.96；P = .01）有关。
该研究的结果表明，在国家层面上，RRMS的治疗策略的差异与残疾结果之间存在着关联。疗效升级不如使用疗效较好的DMT作为初始治疗方法。
原文出处：
Spelman T, Magyari M, Piehl F, et al. Treatment Escalation vs Immediate Initiation of Highly Effective Treatment for Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis: Data From 2 Different National Strategies. JAMA Neurol. Published online August 16, 2021. doi:10.1001/jamaneurol.2021.2738
作者：Freeman
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