CSCO 2014：局部进展期胃癌外科治疗策略的共识与争议

局部进展期胃癌在我国胃癌患者中占有相当大的比重，是导致胃癌患者5年生存率长期低迷的重要原因。局部进展期胃癌虽然有R0切除的可能，但术后复发风险较高，因此，一直是胃癌临床研究的重点与难点。中国医大附属一院肿瘤外科统计1991年1月至2005年12月的15年间手术治疗的局部进展期胃癌（T3，T4，和/或N+）共974例，其中行R0根治术724例（74.3%），术后5年总生存率为40.1%。远低于早期胃癌的93.9%。

目前，对局部进展期胃癌采取的治疗策略已基本形成共识，即胃切除联合D2淋巴结清扫术，辅以围手术期化疗。但在某些问题上，仍然尚未得出明确结论，甚至存在着争议。

一、术前临床分期

准确的术前分期是制定合理治疗方案及手术方式的先决条件。随着医疗技术的发展，目前，内镜超声（EUS）、多层螺旋CT、PET-CT等影像学检查已能较好地判断胃癌原发灶、区域淋巴结和血行转移情况。但对于腹膜转移和亚临床转移等敏感性不高。多项研究证明，术前腹腔镜检查能够发现其它影像学检查无法发现的转移灶。NCCN指南推荐对T3以上或N+的患者进行诊断性腹腔镜分期。除了肉眼可见的转移灶，腹腔内游离癌细胞等亚临床转移的存在也是胃癌根治术后高复发风险的独立因素。因此需同时进行腹腔镜下腹腔冲洗液的细胞学检查。但在我国多数医疗单位中，尚无法对每个患者都进行腹腔镜检查。所以如何利用现有条件综合分析胃癌患者临床特点并准确判断分期，是临床医生所面临的难题。

二、术前化疗方案的选择

局部进展期胃癌是新辅助化疗的适应证。通过术前化疗，以争取缩小肿瘤，降低分期，从而为R0切除创造有利条件。但目前已获得临床试验证实的新辅助化疗方案还很少。最有影响力的是MAGIC研究：手术前后3周期ECF方案化疗组患者的5年总生存率显著高于单纯手术组（36% vs. 23%，HR 0.75，P=0.009）。但仍有国内外学者，对其入组病例的基线、手术标准、胃癌分期与生物学类型尚有质疑。其它的新辅助化疗相关临床研究多在进行当中。包括日本的JCOG0405、JCOG0501，以及中国的RESOVLE等。这些研究所采用的药物包括替吉奥，顺铂，卡培他滨，奥沙利铂等。这些前瞻性随机对照临床研究的完成，将为新辅助化疗方案的选择提供有力的证据。

三、手术治疗的切除范围

1、淋巴结清扫范围

经过各国研究者多年的临床实践与总结，D2淋巴结清扫已被认为是局部进展期胃癌的合理治疗方式。经人们过长期的以淋巴结转移规律为主要内容的研究后逐渐认识到，胃癌淋巴结的转移还是有其一定的规律可循，只要依据胃癌生物学的特征进行规范的淋巴结清扫术，基本上可以达到根治性手术的目的。徐岩等分析了中国医大一院肿瘤外科1995年1月至2004年12月10年间接受手术治疗的1666例胃癌患者的淋巴结转移情况。早期胃癌出现淋巴结转移的比例为18.6%，而进展期胃癌为66.9%。其中，SS（T3）癌的淋巴结转移率为69.4%，SE（T4a）癌的淋巴结转移率为72.5%，SI（T4b）癌的淋巴结转移率为78.2%。淋巴结转移程度随着浸润深度的加深而增加。对于局部进展期胃癌根据癌灶的位置，选做胃大部分切除或全胃切除，清扫第1、第2站淋巴结或部分第3站淋巴结，一般不做联合周围脏器切除，即D2或D2+手术。对于区域淋巴结转移较重的病例，适当地扩大切除范围从而争取达到一期R0切除，可使患者获得较好的生存收益。第7版TNM分期将原属IV期的T2~4N3M0和T4N1M0归入III期，显示了UICC对提高局部进展期胃癌治疗效果的信心。

但实施扩大切除必须严格掌握适应证。过度地预防性清扫，非但不能延长患者生存期，反而可能增加手术并发症。如曾经被广泛采用的D2+预防性腹主动脉旁淋巴结清扫（PAND）手术，经Sasako等人完成的JCOG9501研究证实，并不能提高患者生存率，反而延长了手术时间，增加了术中出血量，手术并发症的发生率显著上升。因此，日本《胃癌治疗指南》（第3版）等已不再推荐对局部进展期胃癌患者施行预防性PAND手术。

2、脾切除的争议

胃中、上部癌具有较高的脾门淋巴结转移率。孙哲等统计了1980年1月至2009年6月间在中国医大附属一院肿瘤外科接收D2/D3切除联合脾切除的胃中、上部癌患者共265例。其中有74（27.9%）例出现脾门淋巴结转移，研究还发现对于R0切除的患者，脾门淋巴结转移阳性是独立的预后因素。日本及韩国的多个回顾性研究也得出相似的结论。日本《胃癌治疗指南》规定对于近端胃癌的D2手术需清扫No.10和No.11d淋巴结。但对于近端胃癌是否为了彻底清扫脾门淋巴结而施行脾切除术则一直存在争议。欧洲的MRC和Dutch研究均显示D2切除术联合脾胰切除显著地增加了并发症发生率和死亡率。也有研究认为，对于病灶位于大弯侧或Borrmann 4型胃癌通过联合脾切除以彻底清扫脾门淋巴结可使患者获益。即将结束的JCOG0110研究将有望解答这一问题。这项针对上部进展期胃癌全胃切除联合脾切除的前瞻性随机对照研究，病例入组已经结束，其初步结果显示脾切除术可能增加并发症发病率，而对生存期的影响则需到2014年全部随访结束后才能明确。笔者认为，随着外科技术和手术技巧的成熟，在保留脾脏的同时，可达到彻底清除No.10和No.11d淋巴结的目的，进而减少手术并发症的发生。但位于大弯侧浸润型癌、浆膜明显受侵，脾门淋巴结有明显肿大和（或）肿瘤直接侵犯脾脏或脾胃韧带时，则需联合脾切除。

3、网膜囊切除的直接证据

一般认为对于侵及胃后壁浆膜的病例，需行网膜囊（横结肠系膜前叶和胰腺被膜）切除。根据日本胃癌治疗指南，网膜囊切除的目的是清除小网膜囊中微小的播散病灶，但目前尚无明确的临床证据表明网膜囊切除可以降低腹膜和局部复发率，从而提高生存率。甚至曾有文献认为网膜囊切除并无延长生存期的效果，反而增加术后肠梗阻等并发症的风险。Fujita等人的研究显示，对于pT3-T4病例，切除网膜囊组的3年总生存率为69.8%，而未切除网膜囊组为50.2%，两组之间的腹膜复发率也有显著性差别（8.7% vs. 13.2%）。日本临床肿瘤学会进行的前瞻性对照研究（JCOG1001），针对根治性胃切除联合D2清扫的T2/T3患者将网膜囊切除与网膜囊保留进行了对比。虽然随访还未结束，对远期生存率和肿瘤复发率的最终影响尚不得知，但中期结果显示，根治性胃切除联合D2清扫+网膜囊切除是安全的，两组间总的并发症发生率和手术死亡率无统计学意义。

四、以联合脏器切除为主的扩大根治术的选择

扩大根治术是指癌或转移灶侵及胃周脏器（T4b）或淋巴结转移已达N2以远，尚能行R0切除，而施行的联合切除和/或D2以上淋巴结清除术。这类手术侵袭大，手术并发症高，根治性低，远期疗效不甚理想，必须严格掌握适应证。

对胃中、下部后壁癌侵及横结肠和系膜，或小弯侧癌侵及肝左叶，施行联合切除可获良效，已为共识。而联合胰腺切除一直是局部进展期胃癌常见术式。目前虽无循证医学证据，但多数学者意见是：①对扩大胰头、十二指肠切除适应证，应选择胃窦原发癌或其周围淋巴结转移灶侵及胰头或十二指肠，呈限局型浸润，淋巴结转移限于N2以内的病例；②对胃中、上部癌，若清除No.10、11淋巴结是否应行左侧半胰切除，近年来已取得相近共识，即迄今尚未发现胃癌细胞向胰腺实质内转移。胃癌侵犯胰腺均为直接蔓延，所以预防性清除No.10、11淋巴结不必联合胰体尾切除。只有癌直接侵及胰、脾及周围韧带组织，或No.10、11淋巴结严重转移者才宜行左侧半胰切除。至于过去胃上部局部进展期癌所施行的左上腹脏器全切除术及Appleby扩大切除术，随着当今综合治疗理念及水平的提高，此类手术已不再提倡。总之，以联合脏器切除为主的扩大根治术对远期疗效的影响，仍需获得大样本、前瞻性研究证据。