问诊分析：多发结节抓大放小还是一网打尽？哪种理念才是最后的正解？

前言：自从多发肺结节考虑肿瘤范畴的越来越多见，很长时间以来有两种不同的观点：一种是多原发肺癌的发生是上帝掷骰子，完全属于偶然事件，处理时要一网打尽。这也符合目前肺多原发癌的诊疗原则些；一种是认为机体的内环境有问题，土壤不正常，必然还会不断长出新的，所以没有必要追求除恶务尽，而是抓大放小，解决近期对机体有危险的病灶。我是坚决支持抓大放小的！不用从数据、从论文来看的，你只要注意到多达十几处，几十处，甚至上百处的磨玻璃结节均考虑恶性范畴的这种病例，怎么可能不是内环境的问题？当然随着确实有越来越多的病例多处结节切除后，在之后的随访中又发现结节了，所以后来主张一网打尽的派系也有所变通，说辞改成了“一网打尽有风险的病灶”，留下许多仍是考虑肿瘤范畴（比如不典型增生）的，那不就是变相的“抓大放小”吗？今天分享的这个病例还不算太多，也有近50处，谁来决策下，如何一网打尽！

病史信息：

基本信息：

男 52岁。

疾病描述：

患者有肺癌家族史，今年健康中心查体是0.6cm ，去某医院复查的是0.8cm。患者2023年12月胸部CT提示：1.双肺多发磨玻璃结节，较大者考虑原位腺癌，建议间隔6-12个月密切复查。2.双肺细支气管炎，双肺少许纤维灶。3.主动脉及冠状动脉粥样硬化。4.肝内多发低密度，考虑囊肿，建议必要时结合增强检查；肝内钙化灶。患者无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、胸闷、胸痛、心慌、关节肿痛、皮疹、皮肤瘙痒、皮肤发黄、肢体活动障碍、口干、头晕、头痛等症状，轻微咳嗽咳痰，为求进一步诊治来咨询。

希望获得的帮助：

请大夫帮忙看看现在什么情况，需不需要手术？

影像展示与分析：

我们先来看2023年12月时的影像：

病灶1：右肺尖近纵隔侧淡磨玻璃结节，略显糊，轮廓稍清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶2：右肺尖近后胸壁胸膜下淡磨玻璃结节，轮廓稍清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶3：右肺尖淡磨玻璃结节，略显糊，轮廓稍，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。

病灶4：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。

病灶5：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。

病灶6：右上叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界稍糊，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。

病灶7：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，有小血管进入，但无明显异常增粗，考虑原位癌可能性大。

病灶8：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，有血管穿行，表面毛糙不平，也见浅分叶，考虑微浸润性腺癌可能性大，不能完全除外浸润性腺癌。

病灶9：右上叶近后胸壁胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶10：右上叶近纵隔侧磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑原位癌可能性大。

病灶11：右下背段磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界略显糊，考虑不典型增生可能性大。

病灶12：右肺磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶13：右中叶磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶14：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶15：右下叶紧贴胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，表面略毛糙，近胸膜侧密度略高，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。

病灶16：右下叶背段近纵隔侧磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶17：右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶18：右下叶背段片状磨玻璃影，轮廓较清，瘤肺边界稍显糊，与血管关系较密切，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。

病灶18：右中叶磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，有小血管贴着，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。

病灶19：右下叶磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，边缘显毛糙，似见细毛刺，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。

病灶20：右下叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶21：右下叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界略清楚，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶22：右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶23：右下叶靠近叶间裂处磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，密度略显高，考虑原位癌可能性大。

病灶24：右下叶外基底段处微小磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶25：右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶26：右下叶磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。

病灶27-30：右下叶磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶31：右下叶磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。

病灶32-33：右下叶肺底磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶34：左下叶磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，伴有空泡征，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。

病灶35：左下叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶36：左下叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，有小血管贴边，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶37-38：左下叶磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶39-40：左下叶两处结节，紧挨着，磨玻璃密度，但不是太淡，稍有不均，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。

病灶41：左下叶磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，似见微小血管或毛刺样征，考虑原位癌可能性大。

病灶42：磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。

病灶43：左上叶舌段磨玻璃结节，密度略不均，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶44：左上叶磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。

病灶45：左上叶磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶46：左上叶片状磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界欠清楚，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶47：左上叶磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，有小血管进入，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。

病灶48：左上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生可能性大。

我拉再来看2024年3月复查时关键几处病灶的样子：

我们选取部分较明显的病灶，可见一是没有任何吸收好转；二是没有任何明显进展。符合我一直所说的“持续存在的瘤肺边界清楚的磨玻璃结节”。

我的回复：

两肺多发磨玻璃结节，太多了，但都密度淡，仍是纯磨玻璃结节，即使位于右上叶的主病灶，虽有血管进入的样子，但血管没有异常增粗，病灶没有实性成分，较前无明显进展，仍是风险较低的。关键是即使处理了主病灶不能解决肺结节多发的问题。所以我的想法仍是“风险不大就再熬熬”，但要按时复查，若主病灶有显著进展并具有一定危险，不处理干预可能致不良后果了的，那届时综合评估考虑如何干预，以及若是手术切除的方式与范围。现仍半年复查随访应该关系不大。意见供参考！

感悟：

现在这类多发磨玻璃结节的越来越多，像这类多达几十处的病灶的，你怎么能用“上帝掷骰子”来解释呢？就肯定是机体的内环境的问题，当然导致内环境产生这样的问题，是内因与外因综合作用的结果。所以不用写论文或研究的，以下几点从逻辑上必是大概率对的：1、肺多发磨玻璃结节持续存在的多是多原发早期肺癌（当然此肺癌有异于传统肺癌）；2、多发磨玻璃结节考虑肺癌的不必过于积极处理，因为影响后续病灶的观察，也无助于后续病灶的处理或随访；3、抓大放小必较一网打尽更为合乎现实。当然若是偷换概念成“有风险的一网打尽”，那与抓大放小何异？而且何为有风险？原位癌算吗？微浸润性腺癌算吗？还是贴壁型浸润性腺癌才算，抑或中分化癌才算？如何来界定？4、外科或局部处理手段越来越不适应越来越多的多原发磨玻璃为表现的早期肺癌，以后研究透彻了，全身性干预治疗才应该是出路。所以能熬再熬着，或许以后研究透了，开发出药物了，或能改写基因了，或许这类肺癌就攻克了。不要被利益蒙蔽双眼，外科医生不要盯着手术量、做消融的医生不要盯着业务增长量，真正直面肺多发磨玻璃病灶高发的现状，告诉患者理性面对，并注意随访，监控主病灶防止失控并选择合适的时机干预处理，真正以患者的利益为中心，一切就豁然开朗了！