膝骨关节炎之美国指南，你都知道吗

膝骨关节炎 (OA) 又称为膝关节退行性关节病，通常是关节软骨磨损和逐渐丧失的结果。这种疾病在老年人中最为常见。

膝骨关节炎可分为原发性和继发性两种类型。原发性骨关节炎是关节退行性病变，没有任何明显的潜在原因。

继发性骨关节炎是关节力量异常集中（如创伤后原因）或关节软骨异常（如类风湿性关节炎 (RA)）的结果。

骨关节炎通常是一种进行性疾病，最终可能导致残疾。临床症状的强度可能因人而异。但是，随着时间的推移，它们通常会变得更严重、更频繁、更令人虚弱。每个人的进展速度也不同。

常见的临床症状包括逐渐发作且活动时加重的膝关节疼痛、膝关节僵硬和肿胀、长时间坐着或休息后疼痛以及随着时间的推移而加重的疼痛。膝骨关节炎的治疗始于保守治疗，保守治疗无效时则转为手术治疗。

膝关节骨关节炎是最常见的关节炎类型，随着寿命延长和肥胖率上升，其发病率将继续上升。根据病因不同，60 岁以上的女性中约有 13% 和男性中约有 10% 患有有症状的膝关节骨关节炎。在 70 岁以上的人群中，发病率高达 40%。男性膝关节骨关节炎的发病率也低于女性。有趣的是，并非所有在 X 线检查中发现膝关节骨关节炎的人都会出现症状。一项研究发现，只有 15% 在 X 线检查中发现膝关节 OA 的患者有症状。不考虑年龄，有症状的膝关节骨关节炎的发病率约为每年每 10 万人中有 240 例。

推荐强度 强

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推荐强度 中

推荐强度 强

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推荐强度 中

推荐强度 弱

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推荐强度 弱

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推荐强度 中

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推荐强度 弱

推荐强度 强

推荐强度 中

护膝支撑治疗

推荐强度 中

推荐强度 弱

病史和体格检查

患者通常向医疗保健提供者提出膝关节疼痛的主诉。因此，详细了解他们的症状病史至关重要。要仔细注意病史，因为膝关节疼痛可能由腰椎或髋关节引起。同样重要的是，要获取详细的医疗和手术史，以确定与继发性膝关节骨关节炎相关的任何风险因素。

现病史应包括以下内容： 

• 症状出现

• 疼痛的具体位置

• 疼痛和症状的持续时间

• 疼痛的特征

• 缓解和加重因素

• 任何放射性疼痛

• 症状的具体时间

• 症状的严重程度

• 患者的功能活动

膝骨关节炎的临床症状

膝盖疼痛

• 通常逐渐发病

• 长时间活动会加重病情

• 反复弯腰或爬楼梯会使情况恶化

• 不活动会加重病情

• 随着时间的推移而恶化

• 休息一下会更好

• 最好使用冰块或消炎药

• 膝盖僵硬

• 膝盖肿胀

• 步行能力下降

膝关节体格检查应从目视检查开始。让患者站立，检查关节周围是否有红斑和肿胀、股四头肌萎缩以及内翻或外翻畸形。观察步态是否有疼痛或膝关节异常运动的迹象，这可能表明韧带不稳定。接下来，检查周围皮肤是否有先前手术留下的疤痕、外伤痕迹或任何软组织病变，以及疤痕的位置。

活动范围 (ROM) 测试是膝关节检查的一个重要方面。应评估和记录与屈曲和伸展有关的主动和被动 ROM。

沿着骨骼和软组织结构进行触诊是任何膝盖检查的重要部分。触诊检查可分为膝盖的内侧、中线和外侧结构。

膝关节内侧的重点区域

• 股内侧斜肌

• 髌骨上内侧极

• 髌骨内侧面

• 内侧副韧带 (MCL) 的起源

• MCL 的中部物质

• 内侧副韧带广泛插入

• 内侧关节线

• 内侧半月板

• 鹅足肌腱和滑囊

膝盖中线的重点区域

• 股四头肌腱

• 髌上囊

• 髌骨上极

• 髌骨活动度

• 髌前滑囊

• 髌腱

• 胫骨结节

膝关节外侧的重点区域

• 髂胫束

• 髌骨外侧小关节

• 外侧副韧带 (LCL)

• 侧关节线

• 外侧半月板

• 格尔迪结节

应进行彻底的神经血管检查并记录。评估股四头肌和腿筋肌肉的强度很重要，因为这些肌肉在膝盖疼痛的情况下通常会萎缩。应评估股神经、腓神经和胫神经的感觉检查，因为可能存在伴随的神经源性症状。触诊腘窝、足背和胫后脉搏很重要，因为任何异常都可能引起对血管问题的担忧。

根据病史的临床怀疑，可进行其他膝盖测试。

特殊膝关节检查

• 髌骨忧虑 – 髌骨不稳定

• J 形征 – 髌骨畸形

• 髌骨压缩/研磨——软骨软化症或髌股关节炎

• 内侧麦克默里 – 内侧半月板撕裂

• 外侧麦克默里 – 外侧半月板撕裂

• 塞萨利试验——半月板撕裂

• Lachman – 前交叉韧带 (ACL) 损伤

• 前抽屉 – ACL 损伤

• 枢轴移位——ACL 损伤

• 后抽屉——后交叉韧带 (PCL) 损伤

• 后下垂 – PCL 损伤

• 股四头肌主动测试 – PCL 损伤

• 外翻压力测试 – MCL 损伤

• 内翻压力测试 – LCL 损伤

评估

除了详细的病史和体格检查外，还需要进行放射影像学检查。建议的视图包括站立前后位 (AP)、站立侧伸展位和髌骨天际线视图。可以拍摄膝关节的站立 45 度后前位 (PA) 视图，这可以更好地评估膝关节的负重面。有时，会拍摄长腿站立片以查看下肢的畸形程度和整体对齐情况。重要的是要了解，膝关节的 X 光片必须在患者站立时拍摄。这可以准确显示关节间隙变窄的情况。通常，会在患者仰卧时拍摄片子，这会给人一种错误的关节间隙和对齐感，不应将其用于评估疑似膝关节 OA。

骨关节炎的 X 线表现

• 关节间隙变窄

• 骨赘形成

• 软骨下硬化

• 软骨下囊肿

治疗/管理

膝骨关节炎的治疗可分为非手术和手术治疗。初始治疗从非手术方式开始，一旦非手术方法不再有效，则转向手术治疗。膝骨关节炎的治疗有多种非手术方式。这些干预措施不会改变潜在的疾病过程，但可能会大大减轻疼痛和残疾。

非手术治疗选择

• 患者教育

• 活动修改

• 物理疗法

• 体重减轻

• 膝关节支撑

• 对乙酰氨基酚

• 非甾体抗炎药 (NSAID)

• COX-2 抑制剂

• 葡萄糖胺和硫酸软骨素

• 皮质类固醇注射

• 透明质酸（HA）

手术治疗方案 

• 截骨术

• 单髁膝关节置换术（UKA）

• 全膝关节置换术（TKA）

胫骨高位截骨术 (HTO) 可用于治疗与错位相关的单髁膝关节骨关节炎。通常，HTO 用于治疗内翻畸形，即膝关节内侧间室磨损和关节炎。HTO 的理想患者是年轻、活跃的患者，由于部件磨损过度，关节置换术会失败。HTO 可保留实际的膝关节，包括十字韧带，并允许患者在愈合后恢复高强度活动。与关节置换术相比，它确实需要额外的愈合时间，更容易出现并发症，取决于骨骼和骨折愈合，缓解疼痛的可靠性较低，并且最终不会替换已经丢失的软骨或修复任何剩余的软骨。截骨术将延迟关节置换术的需求长达 10 年。

HTO 适应症

• 年轻（50 岁以下）、活跃患者

• 血管状况良好的健康患者

• 非肥胖患者

• 疼痛和残疾影响日常生活

• 仅一个膝关节腔受到影响

• 能够遵循术后方案的顺从患者

HTO 的禁忌症

• 炎性关节炎

• 肥胖患者

• 膝关节屈曲挛缩大于15度

• 膝关节屈曲小于90度

• 如果手术需要矫正超过 20 度的畸形

• 髌股关节炎

• 韧带不稳定

UKA 也适用于治疗单髁膝骨关节炎。它是 HTO 和 TKA 的替代方案。UKA 适用于年龄较大的患者（通常为 60 岁或以上）和相对较瘦的患者，尽管随着新手术技术的出现，UKA 的适应症正在得到推广。

UKA 适应症

• 年龄较大（60 岁或以上）、需求较低的患者

• 相对较瘦的患者

UKA 的禁忌症

• 炎性关节炎

• ACL 缺陷

• 固定内翻畸形大于10度

• 固定外翻畸形大于5度

• 运动弧度小于90度

• 屈曲挛缩大于10度

• 多个部位的关节炎

• 较年轻、活动量较大的患者或重体力劳动者

• 髌股关节炎 

TKA 是保守治疗失败的患者和多个关节腔内有骨关节炎的患者可采用的手术治疗方案。对于每天都有剧烈疼痛且有膝关节骨关节炎放射学证据的患者，TKA 被视为一种有价值的干预措施。

全膝关节置换术适应症

• 多个区域出现症状性膝关节骨关节炎

• 非手术治疗失败

TKA 的禁忌症

绝对

• 活动性或潜伏性膝关节感染

• 身体其他部位存在活动性感染

• 股四头肌或伸肌功能不全

相对的

• 神经性关节病

• 软组织覆盖不佳

• 病态肥胖

• 因严重精神障碍或酗酒或吸毒而导致不遵守规定

• 重建所需的骨量不足

• 健康状况不佳或存在合并症，导致患者不适合接受大型手术和麻醉

• 患者动力不足或期望不切实际

• 严重外周血管疾病