罕见！结肠息肉切除术后竟发生了这种并发症
2019-04-25 王胤 陆兴俊 医学界消化肝病频道
患者，女，56岁，因“发现结肠息肉3天”入院，患者3天前因腹胀、解大便困难前往我院门诊就诊。患者无反酸烧心，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，自诉解大便困难，平均3天一次，为黄色成型大便，偶有运用“导泻药物”，具体不详。予以肠镜检查示：距离肛门口40cm以下见大小为0.2-0.5cm的息肉，诊断为：结直肠多发息肉，结肠黑病变。现患者为进一步内镜下息肉切除术，入住我院消化内科。
随着内镜检查及治疗技术的成熟与普及，越来越多的老百姓慢慢接受胃肠检查，进而致使胃肠道息肉发现率不断提高。早期内镜下微创治疗切除息肉能明显降低胃肠道肿瘤发生率，我们知道通常胃肠道息肉切除的常见并发症包括出血、穿孔、感染等，然而电凝综合征的发生率也在逐渐升高，内镜医师应提高对其的认知，从而避免过度诊疗。
结直肠多发息肉
患者，女，56岁，因“发现结肠息肉3天”入院，患者3天前因腹胀、解大便困难前往我院门诊就诊。患者无反酸烧心，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，自诉解大便困难，平均3天一次，为黄色成型大便，偶有运用“导泻药物”，具体不详。予以肠镜检查示：距离肛门口40cm以下见大小为0.2-0.5cm的息肉，诊断为：结直肠多发息肉，结肠黑病变。现患者为进一步内镜下息肉切除术，入住我院消化内科。
入院后完善相关血常规、大小便常规、血凝、病毒四项、肝肾功能等术前准备均未见明显异常。查体未见明显阳性体征。遂予以肠道准备，预备第二天上午行内镜下息肉切除术。
术中可见20余枚息肉，分别予以氩气及热活检钳切除，术后创面无出血及残留。患者诉无明显症状，安返病房。常规予以补液等对症治疗，暂时嘱患者禁食水。
术后发生腹痛
术后第一天患者可进食流质饮食，未诉明显不适。术后第二天上午9点左右患者自诉腹痛，为持续性左下腹钝痛，伴压痛、反跳痛，肌紧张，肛门能排气，检测患者体温为38.1℃。血常规示：白细胞（WBC）: 12.0×109/L，C反应蛋白（CRP）: 50mg/L，不排除穿孔可能，遂紧急给予禁食水、补液营养支持、抗感染并请胃肠外科会诊。
行腹部平片检查示：两膈下未见明显游离气体，结肠内见粪气影，部分小肠积气，未见明显肠管扩张，部分小肠积气，未见明显肠管扩张及气液平，两侧腹脂线尚清晰。腹部CT显示未见明显肠穿孔表现，予以地塞米松及物理冰块降温，头孢曲松及奥硝唑抗感染，外科会诊后表示无穿孔迹象，暂无急诊手术指征，建议动态随访。
术后第三天患者腹痛症状较前明显好转，体温36.7℃，伴肛门排气、排便，轻压痛，反跳痛不明显，复查患者血常规：WBC : 10.9×109/L，CRP : 35mg/L，患者进食流质饮食后无不适。
患者肠息肉切除术后出现发热、腹痛、压痛、反跳痛，考虑为肠息肉切除术后电凝综合征。
为什么会发生电凝综合征
肠息肉电切术后电灼伤按严重度可分为浆膜灼伤、微小穿孔及大穿孔。
浆膜灼伤即电凝综合征，表现为息肉切除术后出现局限性腹痛、发热、白细胞升高和不伴有穿孔的腹腔感染。在腹腔镜下可见息肉切除的局部浆膜发白和局部浆液渗出，常见于术后6h-48h，据报道其发生率约为0.33%-1%。
电凝综合征发生的原因可能是：
1. 息肉较大，基底较宽，圈套息肉时，可能切割部距肠壁太近，或同时套取周围正常黏膜，或圈套钢丝未收紧，接触邻近肠壁通电；
2. 电凝时间过长，电流过大；
3. 圈套器接触肠壁，息肉起源较深，位于黏膜或肌层，细胞有导电性，电凝时的电流易于穿透肠壁，引起肠壁全层灼伤。
如何防治电凝综合征？
治疗息肉切除术后电凝综合征原则包括：动态观察患者的病情变化，禁食水，有效的抗生素治疗，不需要外科手术。肠息肉摘除术后，若发现患者出现局部腹痛、肌紧张，X线等影像学检查未见腹内游离气体，应考虑浆膜灼伤或微小穿孔的可能，并予严密观察和有效的抗生素治疗。只要腹痛不扩散，动态复查腹部平片或者CT未见明显游离气体，抗生素治疗有效，就不必手术。
如何避免电凝综合征？
1. 熟练掌握肠镜操作的基础上，电凝时选择恰当电流强度和电凝时间可能避免该综合征的发生，掌握好“切”与“凝”的操作时间，尽可能减少肠壁热损伤；
2. 调整好视野，充分暴露息肉并轻微牵拉息肉使其远离肠壁，避免贴近肠壁造成异常电流，引起肠黏膜损伤；
3. 对于基底较宽的结肠息肉，术前应行超声肠镜检查，以明确息肉的起源层次；如果一次性圈套切除可能会使比较多的正常肠壁结构同时圈入，可能会导致肠壁损伤，此时可采用分次切除的方法；
4. 在息肉基底部注射1:10000肾上腺素生理盐水可以增加结肠黏膜下层的厚度，在电凝时能起到缓冲作用，避免深层组织的电流损伤；
5. 亚蒂息肉圈套时尽可能靠近蒂的息肉侧，长蒂息肉应保留0.5～1.0cm 的蒂部；
6. 对于判断出来的肠壁较薄部位（盲肠、升结肠）或既往疾病所致的肠壁薄弱部位操作时应更加谨慎。
作者：王胤 陆兴俊
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