AJG：肠道艰难梭菌诊治指南

艰难梭状芽胞杆菌感染是引起医院相关性胃肠道疾病的原因之一，同时也给医疗系统造成了很大负担。艰难梭菌感染患者通常住院时间长，而且往往会造成医院感染的大爆发。美国西雅图华盛顿大学医学院胃肠疾病科的  Christina M等人对艰难梭菌感染的诊治提出了新的指导意见。新指南在原有指南的基础上进行了补充，对艰难梭菌感染患者的诊断、治疗、预防以及医院感染的控制均提出了推荐意见。新的检测大便的分子方法可以替代现行的酶联免疫吸附实验。在新指南中建议根据病情的轻、中、重以及有无并发症的不同而选择不同的治疗方法。常规用药甲硝唑对轻-中度的患者仍是首选药物，但对重度患者及具有合并症的患者并不适用。在新指南中为临床医师提出一个根据疾病严重程度来选择治疗方案的指导思想。同时也对现行的治疗复发性艰难梭菌感染的方法进行了评估，对控制及预防艰难梭菌感染的方法做出了推荐。该项指南刊登在2013年4月的The American Journal of Gastroenterology上。
关于指南的总结如下：
1. 诊断方法：
（1）只有患者腹泻的粪便才可取材用于艰难梭状芽胞杆菌的检测；
（2）运用例如PCR一类的核酸扩增（NAATs）方法检测艰难梭状芽胞杆菌的毒素C要优于运动酶联免疫吸附试验检测毒素A及B，更适宜作为标准的诊断方案；
（3）谷氨酸脱氢酶（GDH）检测联合酶联免疫吸附试验检测毒素A及B共同组成的检测艰难梭状芽胞杆菌的两步法或三步法也用于诊断，但敏感性较之基因扩增方法低；
（4）重复测定并不推荐；
（5）不推荐利用实验室检测方法评估疗效。
2. 轻、中、重度艰难梭状芽胞杆菌感染的治疗方案：
（6）对于在实验室检查前就高度怀疑艰难梭菌感染的患者，即使实验室检查结果为阴性也不能完全排除感染，对于此类患者可进行经验性治疗；
（7）如果条件允许，应避免使用具有消化道刺激性的抗菌药物；
（8）对于轻-中度艰难梭菌感染患者，建议口服甲硝唑500mg/次，1天3次，共连用10天；
（9）对于重度感染患者建议使用万古霉素125mg/次，1天4次，连用10天；
（10）对于使用甲硝唑治疗5-7天无效的患者，推荐停用甲硝唑，改使用标准剂量万古霉素进行治疗；
（11）对于存在甲硝唑耐药、过敏或因妊娠或哺乳而不能使用甲硝唑治疗的患者建议采用标准剂量万古霉素进行治疗；
（12）对于存在Hartman’s袋、回肠造瘘、结肠改道等影响口服药物无法达到肠道病变部位情况的患者，建议在口服药物治疗的同时加用万古霉素灌肠直至患者症状缓解；
（13）对于已经确诊或高度疑诊艰难梭菌感染的患者应避免使用解痉类抑制胃肠蠕动的药物及相同作用机制的止泻药物，以免掩盖症状，无法及时发现严重的合并症，或者在使用标准方法治疗的同时可考虑使用此类药物；
3. 复杂性艰难梭菌感染的处理方法：
（14）对所有艰难梭菌感染的患者均应给予支持治疗，包括液体的补充，维持水电解质平衡以及药物性预防血栓形成。对于不存在肠梗阻或严重腹胀的患者应坚持给予肠内营养；
（15）对复杂性艰难梭菌感染患者推荐进行腹部及盆腔CT扫描检查；
（16）对于重症及复杂性艰难梭菌感染而不存在严重腹胀的患者可选择给予口服万古霉素（125mg/次，4次/天）联合静脉应用甲硝唑（500mg/次，3次/天）的治疗方案；
（17）对于合并肠梗阻、中毒性巨结肠、腹胀严重的患者可选择性使用万古霉素（500mg/次，4次/天）口服+ 500mg万古霉素溶于500ml生理盐水或其他溶剂中灌肠4次/天+ 静脉使用甲硝唑500mg，3次/天方案治疗；
（18）对于所有复杂性艰难梭菌感染都应完善外科会诊，具有因艰难梭菌感染引起的下列情况之一的患者建议进行手术治疗：①出现低血压需要血管加压治疗的患者；②出现败血症症状或器官（肾或肺）衰竭症状的患者；③出现精神状态改变的患者；④白细胞计数≥50,000个细胞/µl；⑤乳酸盐≥ 5mmol/ml；⑥规范治疗5天后仍无明显效果；
4. 复发性艰难梭菌感染治疗方案：
（19）对于首次出现复发的患者可采用和初治相同的治疗方案，对于症状更加严重的患者应使用万古霉素，低于第二次复发患者可采用万古霉素脉冲式给药方案治疗；
（20）对于使用万古霉素脉冲式给药方案治疗后出现第三次复发的患者，可考虑使用粪菌移植的方案治疗；
（21）目前对于辅助使用肠道益生菌可减少艰难梭菌感染复发的说法仍缺少证据支持；
（22）目前尚无有效的免疫治疗方案，单独采用静脉使用丙种球蛋白治疗艰难梭菌感染并无良好临床效果，故不推荐使用。但对于合并有低丙种球蛋白血症患者可联合使用静脉给予丙种球蛋白治疗；
5. 艰难梭菌感染合并其他疾病状态的治疗方案
（23）所有因疾病复发住院的炎症性肠病（IBD）患者需常规进行艰难梭菌感染的检测；
（24）对于非住院的炎症性肠病患者，若在疾病静止期出现腹泻，或存在暴露于感染艰难梭菌危险因素（如近期曾住院治疗或使用抗生素）的情况下，应常规检测艰难梭菌感染；
（25）对于存在重度结肠炎的炎症性肠病患者，必须有艰难梭菌C毒素检测结果的情况下才可使用抗艰难梭菌感染的治疗或针对原发病复燃的治疗；
（26）对于使用免疫抑制剂治疗的炎症性肠病患者，在治疗艰难梭菌感染的过程中无需停止免疫抑制剂的使用，但在艰难梭菌感染被完全控制之前不能进行免疫抑制剂的加量；
（27）对于手术治疗后存在人为造瘘或结肠袋形成的炎症性肠病患者，出现疑似症状时必须进行艰难梭菌感染检测；
（28）对于存在潜在的免疫力低下的患者人群，如恶性肿瘤患者、采用化疗治疗的患者、采用皮质类固醇激素治疗患者、器官移植术后患者、肝硬化患者等，感染艰难梭菌的几率增加，若上述人群出现腹泻症状，需排除艰难梭菌感染；
（29）对于所有出现腹泻症状的妊娠妇女及围产期妇女，推荐检测艰难梭菌感染
6. 感染质控及预防：
（30）良好的医院院感控制方案可以有效降低艰难梭菌的感染几率；
（31）不推荐对不存在腹泻症状的患者常规进行艰难梭菌感染的筛查，并且对无症状的细菌携带者不推荐进行治疗；
（32）抗生素使用的严格管理有助于降低艰难梭菌感染的几率；
（33）对于艰难梭菌感染患者在腹泻症状控制之前建议隔离治疗，避免接触；
（34）对于高度疑似而未确诊的艰难梭菌感染的患者也应单独隔离或与其他待排的患者在同一病房内；
（35）无论是医务工作者还是来访者在进入艰难梭菌感染患者或疑似感染患者的病房前必须穿戴手套及隔离衣，并及时进行手消毒；
（36）在艰难梭菌感染者病房内尽量使用一次性器具，用完即丢弃，同一处理，对于非一次性使用器具，要做到专人专用，使用后必须及时严格消毒处理；
（37）对于具有潜在感染艰难梭菌的区域需使用环境保护局注册登记的能够杀灭艰难梭菌孢子的环境消毒剂或5000p.p.m.含氯消毒剂进行全面消毒处理
（38）虽目前有证据证实鼠李糖乳酸菌GG及布拉迪氏酵母菌这两种益生菌可以降低抗生素相关性腹泻的发生率，但并无有效证据证实益生菌对预防艰难梭菌感染有效。
与艰难梭菌相关的拓展阅读：

• Clin Infect Dis:儿童艰难梭菌感染率明显上升
• NAT GENET :艰难梭菌全球流行原因被识别
• NEJM：非达霉素治疗艰难梭菌感染不逊于万古霉素 4周时更胜一筹
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Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium difficile Infections.
Abstract
Clostridium difficile infection (CDI) is a leading cause of hospital-associated gastrointestinal illness and places a high burden on our health-care system. Patients with CDI typically have extended lengths-of-stay in hospitals, and CDI is a frequent cause of large hospital outbreaks of disease. This guideline provides recommendations for the diagnosis and management of patients with CDI as well as for the prevention and control of outbreaks while supplementing previously published guidelines. New molecular diagnostic stool tests will likely replace current enzyme immunoassay tests. We suggest treatment of patients be stratified depending on whether they have mild-to-moderate, severe, or complicated disease. Therapy with metronidazole remains the choice for mild-to-moderate disease but may not be adequate for patients with severe or complicated disease. We propose a classification of disease severity to guide therapy that is useful for clinicians. We review current treatment options for patients with recurrent CDI and recommendations for the control and prevention of outbreaks of CDI.