痤疮治疗的研究进展

痤疮是一种慢性炎症性皮肤病，皮肤损害通常好发于面颊部和额部，其次是胸背部和肩部。其常表现为粉刺，严重时表现为炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿甚至留下瘢痕。痤疮是青少年中很常见的皮肤病，通常从青春期前开始，并持续到成年期。这不仅影响美观，还对患者的心理健康和社会交往产生深远的负面影响。

一 痤疮的病因和发病机制

1、雄激素与皮脂腺： 

皮脂腺是合成皮脂的皮肤附属物，并且雄激素是维护皮脂腺健康和预防痤疮的关键因素。雄激素可刺激皮脂腺细胞分泌皮脂增多，分泌增多的皮脂刺激毛囊皮脂腺导管过度角化，使毛囊壁肥厚，阻止皮脂排泄，这是痤疮的始发因素。寻常性痤疮的特征是皮脂分泌升高，皮脂成分改变，形成漏斗囊肿，称为粉刺，粉刺的形成涉及到产生皮脂腺和漏斗的祖细胞的异常分化。而控制皮脂腺稳态的主要有激素、旁分泌因子、转录因子和信号通路，这些都在痤疮的发病机制中有着重要作用。

2、痤疮丙酸杆菌：

有报道显示，痤疮丙酸杆菌(P.acnes)并不会诱发痤疮，相反，皮肤微生物种类的缺乏可能会产生这种慢性炎症。然而，何丽莎等通过临床研究显示，痤疮面部皮损中细菌总检出率高于正常人面部皮肤。痤疮中由面部皮损中分离出细菌中主要是P.acnes，其次是表皮葡萄球菌。这表明了痤疮的发病与P.acnes存在着一定的关系。

3、炎症和免疫反应：

雄激素活性增加了毛囊皮脂的分泌，调节环境，促进P.acnes的生长，从而引发炎症。炎症已被确定为痤疮和P.acnes发病机制的重要因素在炎性病变的发展中起重要作用。Thanh等研究证明了炎症性寻常痤疮患者丘疹活检组织中白细胞介素-1b(IL-1b)的免疫反应性增加，此外，免疫组化IL-1b表达水平与疾病严重程度呈正相关， IL-1b可能是开发新治疗剂的良好靶点。

4、饮食：

乳制品也是饮食对痤疮影响的研究重点，乳清蛋白负责牛奶的胰岛素作用，可能比实际的脂肪或乳制品含量更有助于痤疮的发展。研究检查了Ω-3脂肪酸和γ-亚油酸对痤疮患者的影响，结果显示，痤疮患者从含有鱼类和健康油的饮食中受益，从而增加了Ω-3和Ω-6脂肪酸的摄入量。

二 治疗

1、日常护理和饮食：

在日常护肤中，应注意不要经常地洗脸或使用去角质的产品，这其实并不能清除面部污渍，反而会破坏皮肤屏障，产生炎症，刺激皮肤，阻塞皮脂腺，最终导致周围皮肤泛红。首先，要用温水清洁皮肤，使用含有过氧苯甲酰、维A酸等成分的洁面乳，清洁和消毒面部，使得油脂、细菌等被清洁干净。勤换床单和枕巾防止细菌滋生。必须使用无油防晒霜，使用时必须少量，并且过度化彩妆会阻塞毛孔从而加剧痤疮。

饮食不恰当会加重痤疮的发展。高糖高脂饮食和乳制品是导致寻常痤疮加重的因素。减少高糖高脂饮食同时也可以降低抗生素在痤疮中的使用。平时饮食清淡、多饮水，平衡总热量的摄入，低糖低脂饮食，适当补充维生素A、维生素C等，多吃蔬菜和鱼类可以有效地控制痤疮的加重或复发。

2、外用药物治疗： 

外用维生素A酸类药物：外用类维生素A是轻中度寻常痤疮患者治疗和维持治疗的首选药物。根据痤疮的严重程度，外用类维生素A可以单独使用，也可以与过氧化苯甲酰(BPO)和外用或口服抗生素联合使用。外用类维生素A被批准用于痤疮和色素沉着障碍的治疗，此外，它们已被证明可以减少SOC患者的色素沉着。因此，除非有禁忌证，否则应尽早开始使用局部类维生素A治疗，使用新配方或通常推荐的保湿霜可能有助于减少刺激，可以将类维生素A与其他局部药物和其他方式联合治疗。 

BPO：BPO具有杀菌的作用，对皮肤和毛囊内的痤疮杆菌具有活性。BPO具有温和的皮脂抑制和角质层分离作用，与其他痤疮治疗方法联合使用时最有效。与其他外 用抗生素相比，使用BPO并未出现耐药性。BPO作为单一疗法或附加疗法，在改善痤疮方面可能比安慰剂或不治疗更有效，而且BPO与阿达帕烯或克林霉素之间可能几乎没有区别。

就副作用而言，BPO与阿达帕烯、红霉素或水杨酸相比的证据非常不确定。然而，与安慰剂或未治疗相比，BPO治疗中断的风险可能更高。戒断可能与耐受性有关，而不是与安全性有关。与克林霉素相比，BPO发生轻中度不良事件的风险可能更高。所以，BPO更适合与外用维A酸类联合使用，杀菌、去粉刺、抗炎这些作用相辅相成，疗效会更好。 

外用抗生素：外用抗生素既可以起抗炎作用，同时还可以减少P.acnes的定殖。克林霉素制剂和红霉素制剂是治疗痤疮常用的外用抗生素，但由于P.acnes耐药性的增加，其疗效也逐渐减弱。但是，有研究表明，对克林霉素和红霉素均耐药的P.acnes对米诺环素较敏感。据此，近年来，已开发新型的外用米诺环素制剂来用于治疗痤 疮，其疗效和安全性高，患者耐受性好。彭鹰等通过 Meta分析证明外用米诺环素制剂将成为治疗中重度痤疮患者的重要外用药之一。 

3、系统药物治疗： 

异维A酸：口服异维A酸是治疗中重度痤疮的标准方法。它具有抑制皮脂腺活性、抗炎和免疫调节的作用。这种药物是有效的，尽管有副作用，但都是可控可逆的黏膜皮肤的改变，严重的不良事件是罕见的，仅代表个体反应。致畸性是最严重的，需要严格控制，做好避孕是可以避免的。如果没有其他的治疗方案，即使外用联合口服抗生素也能达到同样的效果。在没有绝对禁忌证的情况下，异维A酸应作为中重度痤疮的首选治疗药物。 

抗生素：口服抗生素对治疗中重度痤疮是非常有效的，也用于局部联合治疗失败或不耐受的患者。由于四环素类抗生素在治疗痤疮中起着抑制P.acnes的增殖、抗炎的作用，因此将它作为治疗中重度痤疮常用的口服药物之一。有部分文献报道在服用米诺环素后出现罕见而严重的不良反应。米诺环素经FDA批准可用于辅助治疗严重痤疮，剂量范围为每天50~135mg，由于其高亲脂性，米诺环素穿过血脑屏障并在中枢神经系统中达到高浓度，这可能解释了与其他药物相比，前庭副作用(如恶心、呕吐、头晕和眩晕)发生率高于其他四环素类药物的原因。 

激素类：激素类药物中又分为抗雄激素治疗和口服避孕药治疗。螺内酯抗雄激素的特性，使它适合于治疗因雄激素分泌过多的疾病痤疮。螺内酯治疗痤疮的常用剂量 为每天50～200mg。女性服用螺内酯后，血清睾酮总量减少，睾酮前体脱氢表雄酮硫酸盐减少或不变。有研究表明，螺内酯和口服避孕药(COCs)联合使用可提高疗效。螺内酯的不良反应相对较低，长期使用似乎是安全的，但通常需要有效的监测(特别是年龄＜45岁的患者)。 

中药治疗：朱笑等通过临床研究发现，中药润燥汤联合异维A酸口服治疗中度痤疮疗效好，皮肤黏膜副反应少，停药后复发率低，值得临床推广。向小丽等通过火针治疗结合中药治疗的临床研究发现，在使用中药外洗后予红外线照射，一方面可以改善药物对皮肤的渗透，另一方面可以促进局部炎症吸收，还能保证用药后皮肤保持干燥状态。可见，口服中药联合其他治疗方式，内服和外用结合治疗是十分有效的。 

口服益生菌治疗：环境研究表明，益生菌通过抑菌蛋白和类细菌素抑制物质介导对痤疮病原菌具有抑制作用，并对角质形成细胞和上皮细胞具有免疫调节作用。益生菌还可以抑制上皮细胞和角化细胞中的细胞因子IL-8， 提示具有免疫调节活性。此外，由表皮葡萄球菌发酵的甘油被发现是一种天然的皮肤防御痤疮和痤疮的过度生长抑制剂。乳球菌作为乳液和化妆品配方中的抗菌剂，可以减少痤疮链球菌产生的炎症介质，引起血管舒张、水肿、肥大细胞脱颗粒和TNF-α释放。口服益生菌可作为治疗轻中度寻常痤疮的常规辅助疗法。作为活的微生物膳食补充剂，益生菌通过对抗病原体维持肠道和皮肤微生物群的内稳态提供健康益处。 

4、物理治疗：

光动力：光动力(PDT)和红蓝光5-氨基酮戊酸光动力治疗(ALA-PDT)已成为重度痤疮的一种重要的治疗方法，尤其是对局部用药和口服抗生素产生不良反应的患者，且无法使用维A酸治疗的患者。近年来的已有研究证实了ALA-PDT通过多种机制在痤疮治疗中产生效应，包括抑制皮脂腺细胞生长和脂质分泌，抑制角质形成细胞分化、增殖，放大炎症反应，抑制固有免疫，抑制P.acnes及调控皮肤微生态等。邹华盛等通过临床研究发现，将传统中医外治火针疗法与艾拉光动力疗法相结合，可使光敏剂与病变组织接触更充分，从而提高治疗效果。此外，在治疗后仍需指导患者避免日晒，少食牛奶、乳制品、高脂、高糖类食物，并规律作息以减少痤疮的复发。 

红光的作用：抗炎作用，抑制皮脂腺细胞增殖，抑制皮脂腺合成脂质的作用。低强度红光通过抑制角质层增厚 促进毛囊皮脂腺过度角化正常化，诱导新生胶原生成，进 而促进组织修复过程，改善痤疮后瘢痕，改善皮肤屏障，同时可作用于皮脂腺或更深层，杀灭深部P.acnes。

蓝光的作用：抗菌、抗炎作用，减少皮脂溢出，抑制皮脂腺细胞的增殖，促进毛囊皮脂腺过度角化的正常化。青春期后痤疮患者在用果酸换肤联合红蓝光照射治疗后有显著疗效，这不仅提升了治疗的有效率，还可以减轻色素沉着的影响，改善患者皮肤视觉效果和皮肤状态，且不良反应少，整体应用价值显著。 

激光和强脉冲光：点阵激光法作为祛除痤疮瘢痕的重要手段，主要分为剥脱性与非剥脱性，其中最常见的剥脱性治疗方式是剥脱性点阵CO2激光，具有良好的气化和热刺激功能。比较热门的非剥脱性治疗方式是1565nm非剥脱性点阵激光，是气化型点阵激光，大部分可深达真皮。王艺淳等通过临床研究发现，剥脱性点阵CO2激光与1565nm非剥脱性点阵激光对萎缩性痤疮瘢痕均具有较好的治疗效果，均能明显改善患者面部皮肤，提高患者生活质量，但1565nm非剥脱性点阵激光治疗后不良反应发生较少。强脉冲光和脉冲染料激光有消除红印的作用。

射频：射频是一种电磁波，频率范围为300KHz~30GHz。微针射频是一种安全、有效、微创的美容手段，不仅可以用于治疗痤疮及瘢痕，还可以改善皮肤老化、祛除膨胀纹和改善脱发。微针射频不良反应少，炎症后发生色素沉着是少见的，尤其适用于深肤色人群。微针射频与其他治疗方式相结合疗效尤为显著，有良好的应用前景。 

中医火针治疗：火针治疗是将病灶中的脓液引流彻底，不留余邪。李阳等通过临床研究发现，火针疗法联合30%超分子水杨酸治疗中重度寻常痤疮安全有效，能更快消退皮损，但在预防复发方面其与药物治疗无明显差异。将火针与口服中药联合治疗效果更好。

5、化学治疗： 

果酸换肤是近期治疗痤疮较好的方法，可以有效预防痤疮的复发，同时，还可以减轻面部色素沉着，细化毛孔。果酸、590nm强脉冲光治疗轻中度痤疮两者均为比较安全的治疗手段，而果酸联合590nm强脉冲光治疗轻中度痤疮却具有显著疗效。 

三 总结

痤疮是一种多因素引起的慢性炎症性皮肤病，痤疮的治疗目标主要是减少粉刺形成，控制炎症，减少色素沉着和遗留瘢痕。随着医学的发展，治疗方法也各式各样，有外用药物和内服药物治疗，包括中西医治疗，但各种治疗方式都有其耐药性、局限性、副作用和不良反应。近年来，多种治疗方法联合使用可以控制耐药性，减少不良反应的发生，提高疗效。但对于如何完全祛除色素沉着和瘢痕，还需要更加有效、安全的治疗方案。

参考文献：

1.孙怿阳,蒲新露.痤疮治疗的研究进展[J].黑龙江医学,2024,7(25):1786-1788.

2.何丽莎,路永红,高诗燕等.寻常痤疮与正常人皮肤微生物的对比[J].中国皮肤性病学杂志，2017,31(4):378-382.

3.向小丽,张霞,秦明等.火针配合中药治疗重度痤疮验案[J].实用中医药杂志,2022,38(10):1789-1790.

4.其他文献略。