甲减是胎儿发育的拦路虎
2018-12-09 孙晓光，北京协和医院 母胎医学
甲状腺素对胎儿的发育，特别是对胎儿的神经发育非常重要。在早孕期间尤为重要。甲状腺功能减退可以使60%左右的孕妇发生胚胎停育，即所谓的反复流产。即使侥幸没有发生停育者，还有早产、低出生体重、妊娠高血压、胎儿死亡、智力低下的风险，不可不重视之！
一、妊娠期间甲减的害处
甲状腺素对胎儿的发育，特别是对胎儿的神经发育非常重要。在早孕期间尤为重要。甲状腺功能减退可以使60%左右的孕妇发生胚胎停育，即所谓的反复流产。即使侥幸没有发生停育者，还有早产、低出生体重、妊娠高血压、胎儿死亡、智力低下的风险，不可不重视之！
二、妊娠期间甲状腺素的生理变化
妊娠期间，体内的甲状腺素和有关因子将会发生一系列变化，总T4（TT4）是正常人得1.5倍。TSH下降，孕8-10周降至最低，孕12周曼曼恢复正常。FT4一般没有什么变化。由于妊娠期间甲状腺功能的生理变化，所以用正常人得标准衡量孕期的甲状腺功能，容易导致甲状腺功能减退漏诊。
三、妊娠期间甲状腺素的参考值
那么妊娠期间的甲状腺功能正常值标准是什么？2011年10月，美国甲状腺协会颁布了新的《妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》提出了下列建议：
1.妊娠期间衡量甲状腺疾病的主要指标是TSH和T4.
2.通常采用的标准值是： 孕早期0.1-2.5mIU/L， 孕中期0.2-3.0 mIU/L， 孕晚期.0.3-3.0mIU/L . 如果每一个实验室有自己妊娠特异的标准值，应该首先考虑采用。
四、妊娠期间的甲减相关疾病及诊断标准
妊娠期间甲减的有关疾病是：
1.临床甲状腺功能减退症。（甲减）
2.亚临床甲减（SCH）。
3.甲功正常但是甲状腺抗体阳性：甲状腺过氧化物酶酶抗体阳性（TPO-Ab）甲状腺球蛋白抗体阳性（TG-Ab。）
4.低T4血症.
各种疾病的诊断：
1.临床甲减的诊断： TSH>2.5 mIU/L，而且T4水平下降. 或者TSH>10.0 mIU/， 无论有否T4下降.
2.亚临床甲减的诊断： TSH在2.5-10 mIU/L之间， 没有T4水平下降.
3.低T4血症：TSH正常， T4水平低于参考范围的第5或第10 百分位点.
我国研究的结果是：妊娠8-12周TSH的上限值为3.93mIU/L，17-20周围3.88mIU/L。
我国一项1605例孕妇甲状腺功能检测的研究结果显示：如果以TSH 2.5mIU/L为界限值，孕期甲减患病率为13.58%（83/611）。较之孕期特异性参考标准得出的患病率（3.6%）增加了3倍。因此是否按照《指南的标准还没没有定论》。
五、孕期甲减相关疾病的处理
1.临床甲减药治疗：①推荐使用L-T4（左甲状腺素），不推荐使用T3或干甲状腺片。②正在应用L-T4治疗的甲减患者应当在孕前将TSH调节至低于2.5mIU/L。当怀孕之后，立即将L-T4两增加25-30%。方法是由原来每天用药一次增加至每周9次。③甲减患者孕后检查TSH的频率每月至少一次，孕26-32周期间至少一次。④甲减患者孕后除了定期检测母体甲状腺功能以外，如果没有其他孕期病理情况，不用增加其他额外的检测。
2.亚临床甲减的治疗：孕期亚甲减应当应用L-T4干预治疗。治疗的目标、用药方法、检测方法同临床甲减相同。要注意亚临床甲减想临床甲减发展的可能性。每4周检测TSH和T4值怀孕16值20周，孕26值32周至少检测一次。
3.单纯低T4血症的治疗：目前单纯低T4血症对妊娠有否不良影响还没有定论，也没有临床试验证明L-T4治疗的益处，所以在《指南》没有建议对此类病人予以治疗。
4.甲状腺抗体阳性的治疗：甲状腺抗体阳性与流产、早产、围产期死亡、和子代智力及运动能力发育有影响。孕前甲状腺抗体阳性者用硒治疗可能有好处。一项研究指出孕前每天200ug硒不仅可以使得产后甲状腺功能异常的比例降低，也可降低怀孕期间的甲状腺抗体水平。怀孕期间是否应用硒还没有很好的评估资料，目前也不建议甲状腺抗体阳性的怀孕妇女应用硒。
抗体阳性的怀孕妇女容易在孕期发生临床或亚临床甲减。所以孕期前5个月每月至少检测一次甲状腺功能。怀孕后半周期在26-32周期间至少检查一次甲状腺功能。当该群体的患者怀孕期间发生了甲减或亚甲减，其治疗同上。还有文献指出应用静脉丙种球蛋白对于孕早期的流产率有所改善，这方面的研究正在进行当中。
妊娠期甲亢：
1.妊娠期一过性甲状腺毒症： 表现为只在孕前半期的一过性甲状腺毒症， TT4或FT4升高， TSH测不到。主要临床表现是孕吐。治疗原则是：孕吐只对症补液等，因T4在14-18周通常恢复正常，所以不用L-T4治疗。
2.Geaves病。它与一过性甲状腺毒症的区别是：孕前有甲状腺病史、有甲状腺弥漫性重大、有内分泌性突眼、TRAb通常阳性。Gravestone病可以导致流产、早产、妊高症、胎儿宫内发育迟缓、死产、甲状腺危象等、母亲充血性心衰。
孕早期建议用PTU、PTU的主要副作用是肝脏损害。孕中期以后可以换成MMI， MMI可以通过胎盘，造成胎儿面部畸形。。检测的注意事项：来时用药期间米2-4周检测FT4和TSH，使得FT4维持在正常上限即可。避免过度治疗。避免用TT3作检测指标。妊娠的晚期20-30%的患者病情可以缓解，因此可以停药。TRAb特别高的患者则不能停药。
PTU的安全剂量<300mg/天， MMI的安全剂量20-30mg/天。对胚胎发育无明显的影响。孕后期为避免肝脏损害，应用PTU<300mg/天是二线选择。
孕期需要更多的碘。碘缺乏可以导致甲状腺素合成减少。世界卫生组织建议孕期和普如期每天摄入碘250ug。
作者：孙晓光，北京协和医院
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好文章，谢谢了
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