活动期炎症性肠病的治疗药物及使用细节
2022-07-08 高丽丽 “ 消化界”公众号
目前IBD治疗药物主要有氨基水杨酸制剂(5-ASA)、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、JAK抑制剂(如托法替布)等。
炎症性肠病(IBD)是一组病因尚未完全明确的慢性、复发性、非特异性肠道炎症性疾病,包括克罗恩病(CD)、溃疡性结肠炎(UC)和未定型IBD(IBDU)。
根据临床表现程度,IBD可分为疾病活动期和缓解期,活动期可分为轻、中、重度。UC最常发生于青壮年期,表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和全身症状,可有皮肤、黏膜、眼、关节、肝胆等肠外表现。CD最常发生于青年期,表现主要有腹泻、腹痛、体质量减轻、血便、发热、食欲不振、疲劳、贫血等,较少见有消化道大出血、肠穿孔,肠外表现与UC相似,并发症常见有瘘管、肠腔狭窄、腹腔脓肿、肠梗阻、肛周病变(肛周瘘管、肛周脓肿、皮赘、肛裂等)。
目前IBD治疗药物主要有氨基水杨酸制剂(5-ASA)、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、JAK抑制剂(如托法替布)等。
一.氨基水杨酸制剂
包括柳氮磺吡啶(SASP)和5-ASA如巴柳氮、奥沙拉秦、美沙拉秦,是轻、中度UC和轻度CD诱导和维持缓解的首选药物,包括口服制剂、灌肠剂和栓剂等。
SASP宜餐后服用,5-ASA肠溶制剂宜餐前1h完整服用,缓释颗粒宜进餐时服用。
可引起恶心、呕吐、腹痛、头痛、骨髓抑制、溶血性贫血、白细胞减少、贫血、心包炎、肺炎、胰腺炎、皮疹、肾毒性等。服用SASP的女性在备孕期和妊娠期均需补充叶酸2mg/d。有生育需求的男性可使用5-ASA,不建议使用SASP,因其可引起可逆性少精症、精子活力降低及形态异常。建议定期复查血常规、肝肾功能等。
二.糖皮质激素
包括口服制剂泼尼松、布地奈德等及静脉制剂甲泼尼龙、氢化可的松等,是对ASA治疗无效或疗效不佳者及重度活动性CD诱导缓解的首选用药。可在妊娠期短期内使用糖皮质激素,首选泼尼松龙、甲泼尼龙与布地奈德。
口服制剂应与食物同服。不能自行增减量或停药。
可引起胃肠道反应、水肿、高血压、骨质疏松症、糖尿病、向心性肥胖、感染、痤疮、情绪改变、白细胞增多、睡眠障碍、眼部病变(青光眼或白内障)等。布地奈德不推荐用于重度活动性CD。出现肠穿孔、腹膜炎及腹腔脓肿时禁用。注意限制钠摄入。
使用糖皮质激素前进行常见致病微生物筛查及治疗,如EB病毒、巨细胞病毒、乙型或丙型肝炎病毒、结核杆菌、艰难梭状芽胞杆菌、真菌、寄生虫等。若应用免疫抑制剂期间需接种减毒活疫苗,需停用糖皮质激素1个月。
三.免疫抑制剂
如硫唑嘌呤(AZA)、6-巯基嘌呤(6-MP)、甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)、环孢素(CsA)、他克莫司(FK506)、沙利度胺等,用于糖皮质激素治疗无效或依赖者,重度、难治性UC及CD维持缓解。
妊娠期女性可使用巯嘌呤类药物AZA/6-MP,AZA剂量不宜超过2mg/kg。
MTX是叶酸拮抗剂氨基蝶呤的甲基化产物,可拮抗胎儿对叶酸的利用,引起中枢神经系统为主的先天畸形,妊娠期女性禁用MTX,备孕期女性需停用MTX至少3-6个月方可考虑妊娠,备孕期及妊娠期应补充叶酸5mg/d。MTX可致可逆性精子减少症,男性在备孕前至少3-6个月停用MTX。哺乳期禁用MTX。
妊娠期女性禁用CTX,有妊娠期CTX暴露史的婴儿常见的畸形有头颅畸形、面部发育不全、小耳畸形及四肢减少等缺陷,妊娠期使用CTX也可能致母亲流产。备孕期女性需停用CTX至少6个月可考虑妊娠。接受CTX治疗的男性可能会发生少精症、无精症,部分停药后可逆,但恢复时间较长,建议男性在备孕前至少需停用CTX 6个月。哺乳期禁用CTX,因CTX可能致母乳喂养婴儿出现白细胞减少、骨髓抑制等。
沙利度胺有严重致畸性,妊娠期女性禁用,备孕期女性需停药至少6个月可考虑妊娠,有生育需求的男性需停药至少6个月。哺乳期女性禁用。
这类药物可引起胃肠道反应、肝肾功能损害、关节痛、牙龈肿胀、骨髓抑制、白细胞数量下降、光敏感、恶性肿瘤等。沙利度胺易导致神经病变如手足麻木、刺痛等。
建议定期监测血常规、肝肾功能。需避免饮酒或含乙醇的饮料。使用免疫抑制剂前进行常见致病微生物筛查及治疗,如乙型或丙型肝炎病毒、艰难梭状芽胞杆菌、EB病毒、巨细胞病毒、真菌、结核杆菌、寄生虫等。
若在免疫抑制剂应用前接种减毒活疫苗,应推迟免疫抑制剂治疗至少3周。 若应用免疫抑制剂期间需要接种减毒活疫苗,需停用免疫抑制剂3个月以上。
四.生物制剂
目前主要有如英夫利西单抗(IFX)、阿达木单抗(ADA)、维多珠单抗(VDZ)、乌司奴单抗(UST),可一线使用,尤其是有预后不良因素的IBD,用于诱导和维持缓解。
可引起严重感染、肝功能异常、脱髓鞘病变、血液系统异常、恶性肿瘤风险增加、自身抗体及药物性红斑狼疮、皮肤反应(如湿疹、银屑病)、急性和迟发性输注反应等免疫原性反应。注意预防输注反应及过敏反应。
使用生物制剂前进行常见致病微生物筛查及治疗,如巨细胞病毒、乙型或丙型肝炎病毒、EB病毒、真菌、艰难梭状芽胞杆菌、结核杆菌、寄生虫等。
五.其他药物
(1)止泻剂
可使用洛哌丁胺、蒙脱石散、消化酶类药物及微生态制剂等。远端回肠切除术后胆汁酸吸收不良者,可使用考来烯胺。重度UC注意忌用止泻剂,以避免诱发结肠扩张。
(2)止痛剂
部分腹痛患者存在糖皮质激素依赖,注意不得随意减量或停药。
UC患者慎用抗胆碱药物等,以免诱发中毒性巨结肠,CD患者可酌情使用。重度UC忌用抗胆碱能药物,以避免诱发结肠扩张。
不可随意使用非甾体类抗炎镇痛药物(NSAIDs),可能会使CD进程恶化,避免使用。重度UC注意忌用NSAIDs,以避免诱发结肠扩张。
伴腹泻、里急后重者可使用奥替溴铵或匹维溴铵等降低肠道敏感性。对于腹痛伴腹胀、反酸、呃逆者可使用质子泵抑制剂(PPI)。重度UC注意忌用阿片类制剂,以避免诱发结肠扩张。
参考文献:
1.成人活动期炎症性肠病护理专家共识[J].护理学杂志,2022,37(8):1-5.
2.围生育期IBD患者药物治疗医药专家共识(广东省药学会2022年5月25日).
3.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年,北京)[J].中国实用内科杂志,2018,38(9):796-809.
4.儿童炎症性肠病诊断规范共识意见[J].中国实用儿科杂志,2010,25(4):263-265.
5.生物制剂治疗炎症性肠病专家建议意见[J].中华炎性肠病杂志,2021,5(3):193-202
作者:高丽丽
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