美国新版糖尿病指南颁布，糖尿病诊断方法变了！
2018-12-22 郭艺芳 河北省人民医院 郭艺芳心前沿
2019年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准（Standardsof Medical Care in Diabetesd2019）刚刚颁布。与上版指南相比，新指南最值得关注的改变之一是重新修订了2型糖尿病的诊断方法。上版指南曾经糖化血红蛋白（HbA1C）≥6.5%作为糖尿病的诊断标准之一，但新指南认为，鉴于HbA1C的检测结果易受多种因素影响，因此需要结合空腹血糖确认诊断。
2019年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准（Standardsof Medical Care in Diabetesd2019）刚刚颁布。与上版指南相比，新指南最值得关注的改变之一是重新修订了2型糖尿病的诊断方法。上版指南曾经糖化血红蛋白（HbA1C）≥6.5%作为糖尿病的诊断标准之一，但新指南认为，鉴于HbA1C的检测结果易受多种因素影响，因此需要结合空腹血糖确认诊断。
新指南认为，除非存在典型的临床症状且随机血糖≥11.1 mmol/L，否则应有同一份或两份血标本的两项异常数值方能诊断糖尿病。例如，如果一位患者的HbA1C为7.0%，并且重复检测结果为6.8%，可以确认糖尿病的诊断。如果同一份血液标本检测HbA1C≥6.5%、且空腹血糖≥7.0 mmol，亦可确立诊断。
反之，如果两项检验结果不一致（HbA1C与空腹血糖只有一项达到诊断标准、而另一项未达到），需要重复检测达到诊断标准的那项指标，且将重复检测结果最为诊断依据。例如，一患者第一次检验HbA1C≥6.5%，但空腹血糖＜7.0 mmol/L，需要重复检测。重复检测结果仍证实HbA1C≥6.5%，即使空腹血糖＜7.0 mmol/L，依然可以诊断糖尿病。与此同时，新指南对于血糖参数的检测方法与血液标本的采集与管理提出了更严格的要求，以保证检测结果的准确性。
虽然目前我国已经广泛开展HbA1C的检测，但我国指南仍未将其纳入诊断依据。
另附新指南关于血压、血脂的管理以及抗血小板治疗的推荐要点：
高血压管理
1. 每次患者就诊均应测量血压，非同日重复测量血压≥140/90 mmHg可诊断为高血压；
2. 所有伴有糖尿病的高血压患者均应在家中监测血压；
3. 为每位患者确定个体化的血压控制目标；
5. 若糖尿病合并高血压的患者心血管事件风险较低（10年心血管风险＜15%），血压控制目标为＜140/90 mmHg；
6. 合并糖尿病的妊娠期高血压患者，应将血压控制在120-160/80-105 mmHg范围内；
7. 血压＞120/80 mmHg的患者应进行生活方式干预，包括体重控制、合理饮食（低钠高钾）、减少酒精摄入、增加体力活动等；
8. 血压≥140/90 mmHg者应在生活方式干预基础上立即启动降压药物治疗以保证血压达标；
9. 血压≥160/100 mmHg的患者，应在生活方式干预基础上及时启动两种降压药物联合治疗或应用单片复方制剂，以期降低患者心血管事件风险；
10. 糖尿病合并高血压的患者降压药物可应用ACEI、ARB、利尿剂或CCB；
11. 为使糖尿病患者血压达标通常需要联合应用多种降压药物，但不宜联合应用ACEI与ARB或ACEI/ARB与直接肾素抑制剂；
12. 尿蛋白排泄量增高（尿白蛋白肌酐比值≥30）的患者，应该首选最大耐受剂量的ACEI或ARB治疗；
13. 应用ACEI、ARB或利尿剂治疗的患者，每年至少应监测一次血肌酐、eGFR和血钾；
14. 应用包括利尿剂在内的三种降压药物治疗后血压不能达标者应考虑加用盐皮质激素受体拮抗剂治疗；
血脂管理
15. 生活方式干预是糖尿病患者血脂异常管理的基石；
16. 对于甘油三酯升高（≥1.7 mmol/L）或/和高密低脂蛋白胆固醇降低（男＜1.0、女＜1.3 mmol/L）的患者应该强化生活方式干预并优化血糖控制；
17. 建议未应用他汀或其他降脂药物治疗的患者检查血脂。年龄40岁以下者至少每5年检测一次，必要时增加监测频度；
18. 启动他汀或其他降脂药治疗时应检测血脂，并于4-12周后复查。此后至少每年检查一次；
19. 无论任何年龄，只要糖尿病患者合并ASCVD或其10年心血管风险＞20%，均应在生活方式干预的基础上启动高强度他汀治疗；
20. 伴有其他ASCVD危险因素且年龄＜40岁的糖尿病患者，应接受中等强度他汀治疗；
21. 不伴ASCVD但年龄＞40岁的糖尿病患者，应予以中等强度他汀治疗；
22. 伴有多重ASCVD危险因素的糖尿病患者，应用高强度他汀治疗是合理的；
23. 不能耐受预期强度他汀治疗者，应予以最大耐受剂量他汀治疗；
24. 伴ASCVD的糖尿病患者，经过最大耐受剂量他汀治疗后若LDL-C仍≥1.8 mmol/L，可加用其他降胆固醇药物（如依折麦布或PCSK-9抑制剂，处于价格考虑优选前者）；
25. 妊娠期女性禁用他汀；
26. 空腹甘油三酯≥5.6 mmol/L的患者，应评估其继发性因素，并针对甘油三酯严重升高进行药物治疗以降低胰腺炎风险；
27. 甘油三酯轻中度升高者（2.3-5.6 mmol/L），应注意生活方式干预、排查继发性因素以及药物影响；
28. 联合应用他汀与贝特不能降低ASCVD事件风险，一般不予推荐；
29. 联合应用他汀与烟酸不会带来额外的心血管获益，且可增加卒中风险，一般不予推荐；
抗血小板治疗
30. 确诊ASCVD的糖尿病患者应予以阿司匹林（75-162 mg/d）治疗；
31. 确诊ASCVD但对阿司匹林过敏者，可应用氯吡格雷（75 mg/d）治疗；
32. ACS患者应进行至少1年的双联抗血小板治疗；
33. ASCVD事件风险增高的糖尿病患者，应考虑使用阿司匹林进行心血管事件的一级预防。用药前需与患者沟通该治疗的获益与风险状态；
心血管疾病的管理
34. 只要积极控制相关危险因素，不推荐在无心血管病症状的糖尿病患者中常规进行ASCVD的筛查；
35. 有下述症状时需考虑进行冠心病的相关检查：非典型性心脏症状（不能解释的呼吸困难、胸部不适）、血管疾病相关的症状或体征（颈动脉杂音、TIA、卒中、间歇性跛行、外周动脉疾病或心电图异常）；
36. 确诊ASCVD的糖尿病患者，应予以ACEI或ARB治疗以降低心血管事件风险；
37. 既往发生心肌梗死的患者，应使用β受体阻滞剂治疗至少2年；
38. 糖尿病合并病情稳定的心力衰竭时，若eGFR＞30 ml/L，可应用二甲双胍治疗，但病情不稳定或需要住院治疗的患者避免应用该药；
39. 确诊ASCVD的2型糖尿病患者，推荐应用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂治疗；
40. 存在心衰高危因素或已经确诊心衰的ASCVD患者，优先选用SGLT-2抑制剂治疗。
【一句话简析】
新指南对于SGLT-2抑制剂和GLP-1的推荐更加明确。
2017年美国高血压指南将大多数患者的血压控制目标推荐为＜130/80 mmHg，但新版ADA标准对于血压目标值的建议似乎有些暧昧。
虽然目前关于阿司匹林一级预防充满争议，但新指南并没有一棍子打死，仍旧建议无ASCVD但心血管风险增高的糖尿病患者应用阿司匹林治疗。
作者：郭艺芳 河北省人民医院
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